¿Objetivo LDL? ACC/AHA contra ESC/EAS

Hasta el momento, el objetivo principal del  tratamiento de las dislipemias, según las guías clínicas europeas (Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias),   se ha basado en los ensayos clínicos que utilizan el valor de colesterol LDL como indicador de respuesta al tratamiento. En esta guía en concreto, se recomienda que sea el objetivo principal a conseguir -según el riesgo cardiovascular del paciente establecen el límite en un valor concreto-.  Habitualmente utilizamos estatinas que han demostrado  ser el tratamiento farmacológico más eficaz y seguro hasta la fecha para reducir el colesterol LDL y los episodios cardiovasculares, en prevención tanto primaria como secundaria.

De esta manera lo que hacemos es evaluar el riesgo cardiovascular total del sujeto, identificamos el colesterol LDL objetivo para el grupo de riesgo al que pertenece, calculamos el porcentaje de reducción y seleccionamos una estatina que proporcione esa reducción.
Las comorbilidades, los tratamientos farmacológicos concomitantes y la tolerancia también serán aspectos fundamentales para la elección del tratamiento.

Si nos vamos al caso clínico, María (prevención primaria) con un colesterol LDL 185 mg/dl después de las medidas dietéticas, y haciendo caso a la guía clínica, "deberíamos bajárselo a cifras <130 mg/dl y probablemente lo conseguiríamos con simvastatina a dosis de 20 mg en la cena". A modo general sabemos que las dosis convencionales de las estatinas consiguen reducir el colesterol LDL en un 30%, mientras dosis más altas de estatinas más potentes pueden alcanzar reducciones del 50%. También sabemos, con todos los artículos que hemos leído y charlas que hemos oído que "la reducción anual de episodios cardiovasculares conseguida con cada descenso de 1 mmol de colesterol LDL (38,6mg/dl) es de alrededor del 15-20%". 

Hasta aquí no contamos nada nuevo (de hecho las novedades que tenemos cada año o cada dos años es la de la modificación de las guías que ya existían en base a los estudios que van cerrándose). Entonces, ¿qué hay de nuevo en todo esto?. La publicación de las siguientes guías.  ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 

Dan y darán que hablar en nuestra comunidad científica. Podéis leer este interesante post de la blogosfera sanitaria  "(NEJM Journal Watch) La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL" del blog El Rincón del Sísifo de Carlos Fernández Oropesa.

Esta guía propone algo totalmente diferente a la guías restantes. Proponen tratar con estatinas "siempre" a dos categorías de alto riesgo cardiovascular: individuos de alto riesgo por sus antecedentes de diabetes o eventos previos -si no existe contraindicación- y pacientes con LDL >190 mg/dL. Además, los valores de colesterol LDL ya no deberían ser reducidos hasta una  cifras de objetivo determinadas sino que,  de acuerdo con la situación clínica de cada paciente pautaríamos la estatina más o menos potentes.

La "Task Force" establece cuatro grupo de pacientes -en prevención primaria y secundaria- y determina el tatamiento con estatinas para cada uno de ellos dependiendo de los resultados de los ensayos clínicos disponibles en la actualidad. Los cuatro grupos incluyen: 

- Pacientes con enfermedad cardiovascular clínica: si tienen más de 75 años deberían recibir estatinas de alta potencia y si tienen menos de 75 años estatinas de potencia media o moderada. 

- Pacientes con niveles de colesterol LDL >190 mg/dL, además de los que presentan hipercolesterolemias familiares deberían recibir estatinas de alta potencia. 

- Pacientes entre 40 y 75 años con diabetes y niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (sin evidencia de enfermedad aterosclerótica) deberían recibir tratamiento con estatinas de potencia moderada o alta. 

- Pacientes sin enfermedad aterosclerótica con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL con un riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años >7.5% también deberían recibir estatinas de moderada- alta potencia. 

Y, ¿cuáles son las estatinas potentes y la no potentes?. Pues la siguiente tabla de la guía determina la potencia de las estatinas:

La guía valora otros muchos aspectos, entre ellos la importancia de la modificación de estilos de vida además del tratamiento farmacológico - para nosotros sigue siendo el pilar fundamental en la salud cardiovascular-. Nosotros no mencionaremos nada más de momento (si queréis leer la guía ya tenéis el enlace más arriba).

Artículos de interés:

- Reasons to abandon LDL targets

- ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.