01 julio 2013

Hombro doloroso . Infiltraciones de hombro

El dolor periarticular a nivel del hombro, originado en el propio hombro o bien referido, se conoce como hombro doloroso. 





Existen múltiples causas de hombro doloroso que se podrían clasificar en tres grandes grupos: periarticulares (tendinitis, bursitis), articulares: capsulitis retráctil u hombro congelado, artrosis o artritis glenohumeral (artritis microcristalina, inflamatoria, infecciosa), neoplasias, necrosis avascular, y causas extrínsecas: origen cervical, origen neurovascular, referido -cardíaco, pulmonar -pancoast-, biliar, etc,- y otras patologías como la polimialgia reumática o fibriomialgia. 

En Atención Primaria representa un motivo frecuente de consulta. Supone el tercer motivo de consulta musculoesquelética tras la patología de columna lumbar y columna cervical, y la mayor parte tienen un origen periarticular o articular. Existen varias actividades laborales o deportivas que predisponen o aumentan la probabilidad de padecer un hombro doloroso (electricistas, peluquer@s, trabajador@s de la construcción, etc.), aunque no se considera una enfermedad laboral.  

La anamnesis y exploración física suelen ser suficientes para el diagnóstico. La exploración física es clave en esta patología. No se solicitarán exploraciones complementarias de rutina. La radiografía simple no suele hallar alteraciones relevantes. La ecografía de hombro, aunque sea una técnica inocua y relativamente barata, tiene gran variabilidad interexplorador y no suele ver siempre los tendones. Otras como  la RMN no forma parte de la cartera de servicios de Atención Primaria. 
Las indicaciones para solicitud de exploraciones complementarias podrían ser: antecedentes traumáticos, sospecha de patología intraarticular, alteración severa de la movilidad pasiva, carácter inflamatorio del dolor, antecedente de neoplasia, antecedentes de enfermedad reumatológica, etc. 

La mayoría de las lesiones de espalda no suponen ninguna gravedad y evolucionan favorablemente independientemente del tratamiento. En otras ocasiones suponen una limitación funcional importante a nivel de la espalda, la cual cosa incapacita para las actividades de la vida diaria o laborales.

Movement (function)
Prime mover(s) (from pendent position)
Synergists
Flexion
Pectoralis major (clavicular head); deltoid (anterior part)
Coracobrachialis (assisted by biceps)
Extension
Deltoid (posterior part)
Teres major
Abduction
Deltoid (as a whole, but especially central part)
Supraspinatus
Adduction
Pectoralis major; latissimus dorsi
Subscapularis; infraspinatus: teres minor
Internal rotation
Subscapularis
Pectoralis major; deltoid (anterior fibers); latissimus dorsi
External rotation
Infraspinatus
Teres minor; deltoid (posterior fibers)
Tensors of articular capsule (to hold head of humerus against glenoid cavity)
Supscapularis; infraspinatus (simultaneously)
Supraspinatus; teres minor
Resisting downward dislocation (shunt muscles)
Deltoid (as a whole)
Long head of triceps: coracobrachialis; short head of biceps
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition. 


El manguito de los rotadores está compuesto por 4 músculos: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. 


La exploración  física constará de inspección, palpación, movilidad pasiva, movilidad activa y contraresistencia. En la inspección podremos observar dismetrías de la cintura escapular, deformidades y atrofias musculares.  La palpación puede localizar el dolor como por ejemplo en la articulación acromioclavicular , en el espacio subacromial o en la corredera bicipital. La movilización puede ser  pasiva, activa y contraresistencia*.


   -Test del rascado de Apley: se explora la abducción y addución con la rotación interna y externa.







EXPLORACIÓN DEL ESPACIO SUBACROMIAL

- Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo y el dolor aparece a los 60-90º y desaparece después de 120º.
- Maniobra de Hawkins-Kenedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro.
- Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna.
- Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro.






EXPLORACIÓN DEL SUPRAESPINOSO

- Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura del tendón.

- Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestación.

  
EXPLORACIÓN DEL INFRAESPINOSO

- Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y flexión del codo de 90º.

- Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o sedestación.

EXPLORACIÓN DEL SUBESCAPULAR

- Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar.



Test de Neer
pinzamiento subacromial
Test de Hawings-Kennedy
pinzamiento subacromial
Signe Touchdown
tendinopatía de los rotadores
Test rascat Appley
capsulitis y tendinopatía de la espalda
Arc dolorós
pinzamiento subacromial
Test de Yocum o Impigement
bursitis subacromial
Test de Jobe
tendinopatía del supraespinoso
Test de Patte
tendinopatía del infraespinoso
Test del infraespinoso
Tendinopatía del redondo menor e infraespinoso   
Test de Gerber
Tendinopatía del subescapular
Test de Yegarson
Tendinopatía bicipital

* se explican las maniobras más frecuentemente realizadas en la exploración física del hombro



María presenta un hombro doloroso secundario a una causa periarticular por una tendinitis del manguito de los rotadores y tras la exploración física nos queda claro que probablemente el tendón afectado sea el del supraespinoso (tendón más frecuentemente afectado en las tendinopatías del manguito de rotadores). ¿Y entonces, qué?, ¿le indicamos reposo y antiinflamatorios?, ¿durante cuánto tiempo?, ¿le ofrecemos otra alternativa?, ¿antes le pedimos una radiografía?, ?¿ o mejor una eco?, ¿o ya que tardan en realizar las pruebas se las pedimos al mismo tiempo?. Bueno, la verdad es que cuando nos encontramos con una patología de carácter osteomuscular como esta, surgen muchas dudas. Sabemos que María, que ha empezado la temporada de trabajo, no querrá esperar demasiado tiempo a solucionar su problema, así que tendremos que decidirnos por una cosa u otra. Pues no existe una clara respuesta a todas las preguntas. Sería correcto tanto recomendarle reposo de la articulación afectada y tratamiento analgésico-antiinflamatorio ,  ejercicios de hombro +- fisioterapia o realizar una infiltración con glucocorticoides. En este caso en concreto, dado que ya había estado tomando aintinflamatorios y no podía iniciar un programa de rehabilitación, optamos por realizarle una infiltración periarticular de glucorticoides y observar la evolución clínica (hay que tener en cuenta que si no se después de 3-6 meses de tratamiento conservador, sospecha de rotura del manguito de rotadores, diagnóstico dudoso o sospecha de signos de alarma que hagan sospecha de una causa extrínseca o potencialemente grave, hay que derivar a un servicio de traumatología o reumatología).


Hasta hace pocos años, la mayoría de autores coincidían en que la infiltración de glucocorticoides en el tratamiento del hombro doloroso, cuando tenía indicación, era la segunda línea de tratamiento. En la actualidad, existen algunos grupos que sitúan esta opción en la primera línea de tratamiento. 

La infiltración en el caso del hombro está indicada en la tendinitis del manguito de rotadores, en el atrapamiento subacromial, la capsulitis adhesiva y la artritis de la articulación acromioclavicular. No está indicada si se sospecha rotura del manguito de rotadores. 
Se considera una técnica con amplia experiencia de uso, eficaz , segura y factible. 

La mayoría de los estudios realizados en AP concluyen que a corto término, resuelven o mejoran los síntomas hasta en el 80% de los casos. Se trata de un procedimiento con pocas complicaciones, sencillo, económico y de fácil aplicación. Estos motivos hacen que las infiltraciones tengan un papel fundamental en el manejo de los reumatismos de partes blandas en Atención Primaria.

Habitualmente las infiltraciones de partes blandas tienen como objetivo reducir o suprimir el dolor y restablecer la capacidad funcional de la articulación, mediante la administración de glucocorticoides -efecto antiinflamatorio, inhibitorio de la producción de colágeno y bloqueo de la sustancia P-.

Antes de realizar un infiltración debe conocerse las indicaciones (patologías que se beneficiarán), el material necesario y las técnicas de aplicación. 

La indicación de las infiltraciones  periarticulares no depende en  ningún modo de la previa realización de pruebas de imagen. Es suficiente una adecuada anamesis y minuciosa exploración física para conocer la causa de hombro doloroso y con ello la indicación de infiltrar o no. En aquellos casos de dudas diagnósticas se optará por otra actitud antes de la infiltración.



fuente: la imágenes de esta entrada han sido obtenidas de www.3clics.cat

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