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22 julio 2013

La piedra de la locura (mitos y desesperación)

"La culebrilla ocurre tras haber pasado una culebra sobre la ropa puesta a secar en el campo. Aquella zona de la ropa por donde ha pasado la culebra, cuando entra en contacto con la piel, es la responsable de que aparezca esta enfermedad. Si se extienden las lesiones sobre la piel y se unen el rabo y la cabeza, el afectado pues con toda seguridad morirá asfixiado (Claro que esto no ocurre nunca)"


En muchas ocasiones, los pacientes, desesperados por no encontrar alivio o curación de sus males en la medicina científica, buscan alternativas terapéuticas. Sobretodo en zonas rurales, algunos pacientes solicitan ayuda al curandero - que se considera el equivalente moderno de la figura del chamán, o del hierbero. Un personaje al que la gente recurre para sanarse físicamente, o para quitarse el llamado mal de ojo. Creen que mediante hierbas, raíces, sustancias vegetales, sugestión o efecto placebo realmente sanas. 

Algunas enfermedades agudas, como el herpes zoster, se autolimitan con el tiempo no precisando mucho más que el control de síntomas y evitando la aparición de secuelas. El herpes zoster provoca en ocasiones dolor intenso pero acaba resolviéndose por sí solo en una o dos semanas. Al no desaparecer y ser molesto, el paciente se desespera y busca remedios populares. Los curanderos suelen ser especialistas en el tema del herpes. Hemos pensado que, por una parte bien dado que los "ungüentos" que aplican evitan que se sobreinfecten las lesiones -entendemos que el aceite johnson no debe ser malo- pero que sus teorías no tienen mucho mérito dado que los pacientes les consultan cuando ya han acudido a nosotros, a veces en varias ocasiones, y ha pasado el tiempo suficiente para que se resuelvan las lesiones cutáneas. Así que los rezos no son el motivo de la curación. 

Siempre y cuando, no se apliquen medidas que puedan perjudicar al paciente, parecen actuaciones correctas. Sabemos que la sugestión y el placebo, son armas potentes y que en muchas ocasiones "curan". No obstante, en ocasiones no se tiene en cuenta que estas enfermedades pueden dejar secuelas importantes. En caso de la culebrilla, una neuralgia post-herpética no es una tontería. Suele provocar dolor severo y suele ser difícil de tratar en la mayoría de los casos. 

Explicarle a una persona que "un medicamento engorda la enfermedad y puede explotar", además de no tener fundamento científico puede acarrear graves consecuencias al afectado. "Supenda toda la medicación". Por suerte, Esperanza tomaba dosis bajas de mórficos, antiepilépticos y benzodiazepinas y no desarrolló un síndrome de deprivación, que en la mayoría de casos supone un ingreso al paciente por un síndrome confusional agudo, e incluso puede provocar la muerte. 

No estamos en contra de la medicina alternativa o tradicional. Siempre que busque un beneficio para el paciente y no perjudique, es una opción. Desgraciadamente la mayoría de personas que la usan, lo hacen para un propio beneficio económico y no tienen la capacidad ni conocimientos suficientes para aplicarla. 


extracción de la piedra de la locura
El Cirujano (1550) - Jan Sanders van Hemessen (1500 - 1566)


Era clásico en la Edad Media, algunas personas eran de la creencia que la estupidez y la locura eran causas por piedras en el cerebro, situación que fue aprovechada por muchos cirujanos barberos, curanderos y charlatanes en su afán por realizar trepanaciones para resolver el problema. Cuenta la historia que eran ellos quienes extraían las piedras de la locura y lo hacían en público mediante un juego ilusionista que producía no más que admiración general en su público. ¿Qué ocurría con el paciente? probablemente moría, se le infectaba la herida y luego moría o bien sobrevivía con su demencia intacta en el mejor de los casos. De todos modos, era inútil y para ese momento ya el charlatán habría huido con sus honorarios muy lejos de aquel sitio


PRIMUM NON NOCERE



24 junio 2013

El Síndrome de Ramsay Hunt. Herpes zoster ótico.

El virus de la varicela-zoster (VVZ) ocasiona dos enfermedades clínicamente diferentes. La primera es la varicela, la infección primaria, una enfermedad muy contagiosa y que ocasiona un exantema vesicular generalizado. La segunda, la recidiva, es el herpes zoster, una enfermedad eruptiva localizada con distribución dermatomérica. 




El virus de la varicela zóster es miembro de la familia Herpesviridae.
Su cápside tiene simetría icosapentaédrica y su genoma contiene ADN de doble cadena. 

El ADN contiene 120.000 pares de bases y codifica unas 75 proteínas.


Es un virus con envoltura lipídica con espículas de glucoproteinas. Su tamaño es de 150-200 nm





Cuando se produce la reactivación del Virus Varicela Zoster , que permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido la varicela (infección primaria) -pueden pasar años tras la primoinfección-, aparece una erupción dérmica vesicular de distribución en dermatoma cutáneo (con o sin dolor neuropático) denominada Herpes Zoster -enfermedad autolimitada-. El nombre  culebrilla sirve para describir popularmente esta infección dado que la diseminación de las lesiones tienen un aspecto reptante. 




El herpes zoster ótico, o síndrome de Ramsay-Hunt, está causado por la reactivación del virus varicela zoster en el ganglio geniculado durante un período de disminución de la inmunidad celular y, por tanto, puede afectar a todos los elementos nerviosos que lo atraviesan o que se localizan en las proximidades. Es un cuadro que requiere ser tratado incialmente en el hospital. Puede dejar secuelas importantes como una parálisis facial severa  o una  neuralgia post-herpética, o bien evolucionar a una encefalitis herpética -sobretodo en inmunodeprimidos-. El herpes zoster no puede ser contagiado a otra persona - existe literatura médica en la que se comenta la posibilidad de contagio de varicela por contacto con el contenido de las vesículas-.





El diagnóstico es clínico. Se caracteriza por la aparición de lesiones herpéticas inicialmente papulosas y luego vesiculosas en la membrana timpánica, conducto auditivo externo, pabellón auditivo y orofaringe asociadas a hipoacusia, acufeno, vértigo laberíntico y parálisis facial de tipo periférico en el lado afectado. Esperanza en el momento de la derivación no presentaba parálisis facial asociada pero la desarrolló hasta un grado 3 y, posteriormente, 4 de House - hay que recordar que la parálisis facial es más severa y de peor pronóstico de recuperación que la parálisis de Bell-. Se recuperan tan solo el 20% de las severas. Si aparece la parálisis posteriormente a la aparición de las vesículas tiende a recuperarse más favorablemente. Esperanza en el período de 2 semanas recuperó por completo la parálisis facial, persistiendo cierto desequilibrio a la marcha probablemente secundario a un vértigo laberíntico.  


Como se ha comentado anteriormente, el herpes zoster ótico debe ser tratado intrahospitalariamente al menos en sus fases iniciales. A diferencia de otras localizaciones no se tiene en cuenta ni la edad ni el estado de inmunidad ni otros factores de riesgo para el uso de tratamiento antiviral -esta regla sirve también para la localización oftálmica-.  Todos los casos de afectación ótica se tratan con antivirales sistémicos. 

Existen datos que apoyan el uso de aciclovir intravenoso a 5 mg/kg/día u oral, 800 mg, 5 dosis al día -existen otras pautas de tratamiento que no comentaremos-. Existe una controversia sobre el uso de corticoides; parecen disminuir la intensidad de la neuralgia postherpética y el vértigo, pero es posible que aumente la incidencia de encefalitis herpética. Es esencial instruir al paciente en el cuidado del ojo del lado paralizado mediante el uso de lágrimas artificiales, pomadas epitelizantes y oclusión nocturna del mismo. Las lesiones cutáneas en fase aguda pueden beneficiarse de fomentos secantes como la solución  de Burow. 

fuentes consultadas: FMC, medicina clínica, clínica mayo