La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en Atención Primaria

Galeno, en el siglo II, afirmaba que la sangre circulaba por las arterias y las venas bombeada por el corazón. Desde entonces apareció un gran interés por el funcionamiento del sistema circulatorio. El reconocimiento y medida de la presión arterial lo inició Stephen Hales (1677-1761). Ligó la arteria crural a un caballo, introdujo un tubo de cobre en forma de pipa y en el otro extremo colocó un tubo de cristal en vertical. Al desatar la arteria del caballo había conseguido medir una PAS (presión arterial sistólica) de 190mmHg en el caballo. El caballo moría. Afortunadamente, la técnica de medición de la PA ( presión arterial) ha mejorado considerablemente y en la actualidad se considera una medida sencilla, incruenta y fácil de interpretar. 

La medida casual de la PA en la consulta ha sido la base para el conocimiento de la HTA (hipertensión arterial) y de sus consecuencias como factor de riesgo cardiovascular (FRCV), así como para establecer el diagnóstico y conocer el grado de control terapéutico. Sin embargo, como es conocido, la determinación convencional de la PA presenta limitaciones importantes que han originado el desarrollo de nuevos sistemas y técnicas, más precisas, que han permitido tipificar el comportamiento de la PA y de su variabilidad . Entre las limitaciones de la medición de la PA clínica destacan: 1) la medición se realiza en una breve fracción del patrón de PA durante las 24 horas por lo que puede llevar a falsas interpretaciones, 2) no se evitan fuentes de error potenciales como el “efecto de bata blanca”, 3) y lo que es más importante, no proporciona un valor pronóstico independiente de mortalidad y morbilidad cardiovacular cuando se corrige por la medida de la PA medida por MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial). 

La MAPA es una técnica que permite realizar múltiples medidas durante las actividades normales del individuo, proporcionando información respecto a la PA media de 24 horas, así como sobre los valores medios de períodos más cortos (día, noche o mañana). La relación con la lesión orgánica de los valores de PA obtenidos con la MAPA son superiores a las obtenidas con las PA clínicas. Presenta ventajas sobre la medición convencional de la PA, ya que existen evidencias de que esta técnica es un predictor de los efectos cardiovasculares más sensible que la medida de la PA clínica y existen claras indicaciones para su empleo, aunque por diversas razones, entre ellas su coste económico, no se utiliza suficientemente por los profesionales sanitarios de Atención Primaria (AP) .  Actualmente, las guías de HTA 2013 de la ESH/ESC recomiendan la realización del MAPA para el cribado y el seguimiento de los pacientes hipertensos, incluso antes que la triple toma de tensión arterial o de las mediciones de PA en consulta (PA clínica)

El proyecto CARDIORISC – optimización de la asistencia al paciente hipertenso en España-, iniciado en el año 2004, ha permitido conocer algunos aspectos en el manejo del paciente hipertenso en Atención Primaria: 1) conocer mejor la reacción de alerta en la consulta, 2) realizar el diagnóstico de HTA enmascarada, 3) valorar el perfil circadiano de la PA en los paciente y 4) realizar un mejor control de los factores de RCV en los paciente. El proyecto CARDIORISC comprende varios registros, uno de los cuales es MAPAPRES, que pretende introducir la MAPA como herramienta rutinaria para la valoración del paciente hipertenso en la práctica clínica en España, incluida la AP.

Gracias a este proyecto, junto con otros estudios clínicos, se ha generado tal evidencia científica que ha permitido valorar las ventajas que aporta la MAPA en relación a la medición de la PA en la consulta, incluso en relación a la AMPA.

Las ventajas que aporta la MAPA son: 

1) Realizar una medición de PA durante 24 horas (incluso en ocasiones 48 horas) que permite identificar la reacción de alerta en la consulta y la HTA enmascarada. 

2) Observar las diferencias que existen entre la medición de PA diurna y PA nocturna (perfil circadiano) e identificar la presencia de HTA nocturna.

3) Valorar el incremento matutino de la PA.

4) Estudiar la eficacia de los fármacos antihipertensivos. 

5) Detectar hipotensiones en sujetos susceptibles. 

6) Identificar el riesgo cardiovascular de los sujetos. 

Las indicaciones de la MAPA son:

1) Sospecha de hipertensión clínica aislada

2) Sospecha de hipertensión enmascarada

3) Valoración del perfil circadiano y detección de HTA nocturna

4) HTA resistente

5) Detección de hipotensión ortostática en pacientes hipertensos tratados

6) HTA episódica

7) Disfunción autonómica

8) Hipertensión arterial secundaria

9) HTA en el embarazo

10) Ensayos clínicos 

No existen contraindicaciones formales de la MAPA. En aquellas situaciones en las que técnicamente no se puede realizar como por ejemplo perímetros de brazo extremadamente elevados o falta de colaboración del paciente no sería aconsejable realizar la técnica. Hay que tener especial atención en pacientes con arritmias cardíacas en los que los registros pueden resultar erróneos. 

VALORACIÓN DE LA MAPA

Antes de valoar una MAPA debemos valorar si ésta es válida o no. Los criterios de validez de la MAPA son: 

1) La MAPA debe ser lo más reproducible a las actividades cotidianas del paciente por lo que será colocada sin limitar la actividad física del paciente

2) Deben existir >= 70%-80% de lecturas válidas y debe existir >=1 medición cada hora.

3) Debe haber concordancia del reglaje del monitor con el ciclo vigilia-sueño del paciente 

Debería considerarse inválida si faltan >=30% de los registros previstos, si faltan datos durante más de 2 intervalos horarios consecutivos, si el período de descanso nocturno es menos de 6 horas o más de 12 horas y si los datos de PA de los pacientes son tomados en períodos irregulares de descanso-actividad.

En esta entrada interpretaremos los valores tensionales, la fluctuación nocturna, la carga tensional y la variabilidad tensional. La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la importancia de la PAM serán motivo de otras entradas.

1) Valores tensionales 

Los valores diagnósticos de PA clínica (140/90mmHg) y AMPA (135/85mmHg) son diferentes a los valores diagnósticos al monitorizar mediante MAPA y estos son diferentes dependiendo del sexo (hombre, mujer), riesgo cardiovascular o enfermedad-condición clínica asociadas (anciano, DM, embarazo, enfermedad renal crónica, apnea del sueño, etc. ). En pacientes varones sin complicaciones, los umbrales de referencia de MAPA son 135/85 mmHg para la media de actividad y 120/70 mmHg para la media de descanso nocturno. En mujeres sin complicaciones, los umbrales de referencia de MAPA son 125/80 mmHg para la media de actividad y 110/65 mmHg para la media de descanso nocturno. En aquellos sujetos de alto riesgo cardiovascular los umbrales de referencia de MAPA son 120/75 mmHg para la media de actividad y 105/60 mmHg para la media de descanso nocturno. A pesar de recomendar unos umbrales de referencia, se sabe que la media de 24 horas de la PA es insuficiente y no se ni como único valor ni como valoración del RCV. La media de PAS durante el período de sueño o media de descanso es el predictor más significativo de episodios CV. 

2. Fluctuación nocturna 

En condiciones normales, la PAS y la PAD descienden entre un 10 y 20% durante la fase de sueño en relación a la fase de vigilia. Este patrón circadiano normal se conoce como “patrón dipper” o descenso fisiológico nocturno. Cuando no existe este descenso fisiológico pueden ocurrir: no descenso fisiológico o “patrón non-dipper”, disminución inferior al 10%; descenso extremo o patrón dipper extremo, disminución de más del 20%; aumento o “patrón riser”, un aumento de PA durante el descanso nocturno. Estos tres últimos patrones confieren al paciente más riesgo cardiovascular. De los tres, el “patrón riser” es el de peor pronóstico cardiovascular. 

Actualmente conocemos que para una mejor valoración del riesgo cardiovascular de los pacientes, en lugar de utilizar la clasificación dipper-nondipper, se debería utilizar la profundidad de la PAS, como variable continua, y el incremento matutino de la PA -que se asocia a un riesgo CV menor lo cual está de acuerdo con la asociación entre mayor profundidad de la PA y menor riesgo CV-.

También sabemos que una MAPA de 24 horas de duración puede ser insuficiente sobretodo para identificar patrones circadianos o evaluar la eficacia de un tratamiento antihipertensivo. Podría realizarse una MAPA de 48 horas con mediciones cada hora para conseguir más alta reproductibilidad de valores de PA. Entendemos que en la actualidad no es posible realizarla en todos los pacientes y se indicará en situaciones muy concretas. 

3. Carga tensional 

La carga tensional es el porcentaje de lecturas por encima de los valores máximos de la normalidad en el período. Menos de un 15% se considera normal. Valores entre el 15-30% son valores límite. Y valores por encima del 30% son valores patológicos. Es de suponer que a mayor carga tensional mayor incidencia de episodios cardiovasculares. 

4. Variabilidad tensional 

Es la medida de la dispersión de las distintas medias de PA respecto la media obtenida (desviación típica de la media). A mayor desviación de la media, mayor variabilidad, mayor dispersión de valores y mayor riesgo de lesión de órganos diana.

No está del todo claro si es mejor una valoración de 24 horas o separar la variabilidad en el período diurno y nocturno. Se ha establecido finalmente que los valores límite para esta variabilidad tensional de 24 horas sean de 18 mmHg para la PAS y de 15 mmHg para la PAD). 

En nuestro caso clínico, la MAPA cumple los tres criterios de validez (mantiene las actividades habituales, existe más de 70% de lecturas válidas y hay 2-3 por hora, y ha existido concordancia del reglaje del monitor con el período vigilia-sueño). De este modo, pasaremos a interpretarla.
Antonio, un varón sin aparentes complicaciones, presenta cifras elevadas de PA sistólica durante el período diurno -TAD normal- y normales durante el período nocturno. De hecho la diferencia durante el sueño es mayor del 20% para la TAS y la TAD así que se trata de un paciente dipper extremo.
Según los resultados, la carga tensional general es patológica para la PAS y normal para la PAD -si nos fijamos en los dos período es mucho más elevada en el período diurno que nocturno). Podemos afirmar que la variabilidad tensional durante el período de 24 horas también es patológica para la PAS y normal para la PAD (>18 mmHg para la TAs y <15 mmHg para la TAD).

Mapa en atención primaria from bmoragues

Interpreta la MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial)

Antonio es un varón de 67 años de edad sin aparentes antecedentes patológicos de interés en el que la presión arterial en la consulta es de 155/95 mmHg. Entre otras exploraciones, le solicitamos una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Acude a la consulta de enfermería al día siguiente para explicarle el procedimiento. Deberá llevar el monitor durante 24 horas, preferentemente durante su jornada laboral, con 2-3 mediciones cada hora y no podrá manipularlo ni retirarlo. Intentará respetar el ciclo vigilia-sueño.

Responde a las siguientes preguntas en relación a los resultados que obtenemos a las 24 horas:

... en el cielo brillarás

Un día me llamó mi madre para decirme que mi abuelo (mi abuelo es una persona de 95 años de edad que como único antecedente patológico de interés es que le obligaron a realizar la mili durante 7 años) presentaba estreñimiento de 10 días de evolución. Lo vi en el hospital y le diagnostiqué una oclusión intestinal. Nada bueno pensé. Se lo dije. ¿Y tú que harías? -me respondió-. Aquella pregunta que me habían realizado un montón de veces mis pacientes -suele ser una pregunta que en algún momento te realizan – y que creía haber respondido de ‘una manera lógica’ y con toda ‘seguridad ética’, hizo retirarme unos minutos de la habitación con los ojos llenos de lágrimas, para intentar buscar una respuesta.

No buscaba una respuesta para dejar tranquila mi conciencia. Intentaba buscar una respuesta que intentara ayudarle en la toma de su propia decisión. Al entrar de nuevo en la habitación (parecía que me había leído el pensamiento o visto mis ojos) me dijo: -No te preocupes, no quiero que me hagan nada que me haga daño si no sirve de nada, tan solo quiero estar como hasta ahora-. Quedó todo entendido. De esta forma paliamos el problema de la manera menos incruenta para él, aliviándole su dolor, acompañándole en su camino y, sobre todo, respetando su voluntad ( y todo eso sin llegar a saber científicamente ‘el problema’ que le obstruía).

Pasaron seis meses y estaba. Pero mucho mejor porque las posibles dudas que podía tener en relación al final de la vida, le habían desaparecido.

Hoy ha fallecido.


Es sólo una historia más (la de mi abuelo). Y me alegra mucho saber que habrá vivido con la calidad de vida que creo que se merece todo el mundo.

Ahora cuando me preguntan: ¿y si fuera un familiar suyo?. Ya no busco una respuesta. Tan solo digo: no lo sé.


Esta tarde mi hijo de cuatro aňos le ha cantado: 'estrellita dónde estás, en el cirlo brillarás'.

El consentimiento informado

En un acto médico se pueden vulnerar algunos derechos fundamentales, como, por ejemplo, la integridad física - cirugía, infiltraciones- , la libertad -internamientos hospitalarios-o el derecho a la intimidad. Derechos que están protegidos por la ley y que pueden ser objeto de protección penal y civil. Es decir, su vulneración genera responsabilidades en estos ámbitos. De ahí nace la obligación del médico de informar al paciente.

"Historia de la medicina: de Hipócrates al ADN, de Antonio Mingote (Historia de la pintura, Fray Escoba... ) y José Manuel Sánchez Ron (Los pilares de la ciencia, Marie Curie y su tiempo... )". Dicen que es un maravilloso instrumento para orientarse en un mundo tan cambiante y tan próximo a todos nosotros como es la Medicina.

Esta semana, Trencadors Docent ha invitado a Miguel Moragues Sbert (@MiquelMoraguesS), abogado especialista en derecho sanitario, para hablarnos del derecho y de la obligación de informar a nuestros pacientes mediante el CONSENTIMIENTO INFORMADO. Os dejamos con él.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, en su artículo 3 define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.

Ello significa que toda actuación médica necesita del consentimiento libre y voluntario del paciente una vez que haya tenido la oportunidad de valorar las opciones propias del caso, una vez haya sido adecuadamente informado.

Podríamos sintetizar los elementos del consentimiento informado en dos: 1) la información adecuada suministrada por el facultativo al paciente con la antelación suficiente y; 2) el consentimiento del paciente a la actuación médica.

1).- Derecho y deber de información asistencial: contenido y límites

El artículo 4 de la Ley 41/2002, regula el derecho a la información asistencial del paciente, según el cual, los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda la información disponible sobre la misma, y a que se respete su voluntad de no ser informado, exceptuándose aquellos supuestos previstos por la Ley.

El titular del derecho a la información asistencial es el paciente.

Igualmente, las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho también podrán ser informadas en dos supuestos:

a) cuando expresa o tácitamente éste lo permita y,

b) cuando a criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico 

Este derecho de información comprende como mínimo la finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias y forma parte de todas las actuaciones asistenciales. En sentido similar, señala el artículo 3 que por "intervención en el ámbito de la sanidad" se entiende toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. Además, la información proporcionada tiene que ser verdadera y debe comunicarse al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades.

El alcance de esta información ya fue establecido por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, señalando que en cualquier supuesto "tal información comprenderá, para no incurrir en responsabilidad, el diagnóstico de la enfermedad o lesión que se padece, el pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y los riesgos del mismo". 

La Sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, de 27 de abril de 2.001, en un supuesto de la denominada medicina voluntaria o satisfactiva, señaló que "la exigencia de información relevante personalizada (art 10 de la General de Sanidad y Código de Deontología Médica de 1990) alcanza una mayor relevancia, debiendo ser clara, exhaustiva para que el paciente (o cliente) pueda contar con datos claros y precisos para poder decidir si se somete o no a la intervención que el facultativo le propone".

De esta forma, podemos resaltar tres aspectos fundamentales del contenido del derecho de información del paciente sobre cualquier acto asistencial que incida sobre su salud. Así, al paciente se le tiene que informar de:

El diagnóstico de su estado de salud.

Acto asistencial o tratamiento a adoptar.

Los riesgos.

Empero, el derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutico. Esto significa que el médico podrá actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave.

Sin embargo, para que el médico pueda obrar de esta manera la Ley exige la concurrencia de varios requisitos:

a) que la realidad del estado de necesidad terapéutica esté acreditado; 

b) que se deje constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y;

c) el médico comunique su decisión previamente a actuar a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

2).- El consentimiento

El consentimiento del paciente tiene que ser libre y voluntario.

El consentimiento se prestará verbalmente como regla general. Sin embargo, la Ley exige que se preste por escrito para cada uno de los siguientes supuestos por su mayor incidencia sobre la salud del paciente: 

1) intervención quirúrgica, 

2) procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, 

3) en general, en la aplicación de procedimientos que supongan riesgos e inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente

El artículo 10.1 Ley 41/2002, exige al facultativo que proporcione al paciente una serie de información que califica como básica, con anterioridad a recabar su consentimiento escrito, por lo que podrá ser ampliada. Esta información básica consiste en:

1.- las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad,

2.-los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente,

3.-los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención y,

4.-las contraindicaciones.

Derecho del paciente

El titular del derecho de información es el paciente, por lo que este y sólo este, puede prestar su consentimiento a toda actuación en el ámbito de su salud. Además, podrá revocar libremente y por escrito su consentimiento en cualquier momento.

El consentimiento informado podrá otorgarse por representación, que deberá prestarse de forma adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad profesional. Se trata de los siguientes casos: 

Cuando el estado físico o psíquico del paciente no le permita hacerse cargo de la situación o cuando no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia. En estas situaciones le corresponde al representante legal del paciente prestar el consentimiento. Si careciere de representante legal, lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 

Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. 

Cuando el paciente sea un menor de edad y no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este supuesto, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, y si tiene doce años cumplidos, previamente se deberá haber escuchado su opinión. 

Sin embargo, no podrá prestarse el consentimiento por representación cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos. Aunque, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuentas para la toma de la decisión correspondiente

Los límites al consentimiento informado

La Ley 41/2002 ha previsto expresamente en su artículo 9 una serie de límites al consentimiento informado con lo que no se trata de un derecho absoluto, sino que tiene excepciones legales. La introducción de estas limitaciones responde a tres razones: 1) la autonomía de la voluntad del paciente, 2) la protección de su salud y 3) la protección de la salud pública. Por tanto, el facultativo no requerirá el consentimiento informado del paciente cuando:

-Exista renuncia del paciente (derecho a no ser informado)

-La no intervención suponga un riesgo para la salud pública

En estos casos, se superpone el derecho a la salud colectiva sobre el propio derecho del paciente a no someterse a la actuación del facultativo, ahora bien, siempre que: se trate de actuaciones indispensables y se lleven a cabo para favorecer la salud del paciente.

-Se trate de una situación de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo. Al igual que se ha señalado en el caso anterior, no será necesario el consentimiento informado cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. Así, se trata de aquellos casos en los que la urgencia no permite demoras en la actuación del médico puesto que existe un riesgo grave sobre el acervo físico y psíquico del paciente.

CONCLUSIONES

1ª.- Toda actuación médica precisa del consentimiento voluntario después de que el paciente haya tenido la oportunidad de valorar las opciones, una vez haya sido informado de forma adecuada.

2ª.- El derecho de información debe comprender, al menos, la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y consecuencias, de manera comprensible para el paciente.

3ª.- El derecho de información puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica, debiendo constar en la historia clínica y habiendo sido previamente comunicada los familiares del paciente o personas vinculadas a él.

4ª.-El consentimiento se presta de manera verbal, salvo en supuestos de intervención quirúrgica, procedimientos terapéuticos invasores y procedimientos que supongan un riesgo sobre la salud del paciente.

5ª.- El titular del derecho de información es el paciente, pudiendo otorgarse por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, cuando esté incapacitado legalmente y cuando sea menor de edad.

6ª.- No será preciso el consentimiento informado en casos de renuncia del paciente, cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública y cuando se trate de un riesgo inmediato para la salud del paciente.



-Ejemplo de consentimiento informado utilizado en nuestras consultas sobre las infiltraciones de partes blandas

-Material de utilidad: Manual de consentimiento informado, historia clínica e instrucciones previas de la fundación linfomayleucemia

¿Me da usted permiso?

Manuel es un varón de 50 años de edad que presenta una tendinitis del supraespinoso de varias semanas de evolución que le incapacita para desarrollar sus actividades laborales (para más información sobre esta patología puede pinchar aquí). Le proponemos una infiltración con glucocorticoides.