La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en Atención Primaria

Galeno, en el siglo II, afirmaba que la sangre circulaba por las arterias y las venas bombeada por el corazón. Desde entonces apareció un gran interés por el funcionamiento del sistema circulatorio. El reconocimiento y medida de la presión arterial lo inició Stephen Hales (1677-1761). Ligó la arteria crural a un caballo, introdujo un tubo de cobre en forma de pipa y en el otro extremo colocó un tubo de cristal en vertical. Al desatar la arteria del caballo había conseguido medir una PAS (presión arterial sistólica) de 190mmHg en el caballo. El caballo moría. Afortunadamente, la técnica de medición de la PA ( presión arterial) ha mejorado considerablemente y en la actualidad se considera una medida sencilla, incruenta y fácil de interpretar. 

La medida casual de la PA en la consulta ha sido la base para el conocimiento de la HTA (hipertensión arterial) y de sus consecuencias como factor de riesgo cardiovascular (FRCV), así como para establecer el diagnóstico y conocer el grado de control terapéutico. Sin embargo, como es conocido, la determinación convencional de la PA presenta limitaciones importantes que han originado el desarrollo de nuevos sistemas y técnicas, más precisas, que han permitido tipificar el comportamiento de la PA y de su variabilidad . Entre las limitaciones de la medición de la PA clínica destacan: 1) la medición se realiza en una breve fracción del patrón de PA durante las 24 horas por lo que puede llevar a falsas interpretaciones, 2) no se evitan fuentes de error potenciales como el “efecto de bata blanca”, 3) y lo que es más importante, no proporciona un valor pronóstico independiente de mortalidad y morbilidad cardiovacular cuando se corrige por la medida de la PA medida por MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial). 

La MAPA es una técnica que permite realizar múltiples medidas durante las actividades normales del individuo, proporcionando información respecto a la PA media de 24 horas, así como sobre los valores medios de períodos más cortos (día, noche o mañana). La relación con la lesión orgánica de los valores de PA obtenidos con la MAPA son superiores a las obtenidas con las PA clínicas. Presenta ventajas sobre la medición convencional de la PA, ya que existen evidencias de que esta técnica es un predictor de los efectos cardiovasculares más sensible que la medida de la PA clínica y existen claras indicaciones para su empleo, aunque por diversas razones, entre ellas su coste económico, no se utiliza suficientemente por los profesionales sanitarios de Atención Primaria (AP) .  Actualmente, las guías de HTA 2013 de la ESH/ESC recomiendan la realización del MAPA para el cribado y el seguimiento de los pacientes hipertensos, incluso antes que la triple toma de tensión arterial o de las mediciones de PA en consulta (PA clínica)

El proyecto CARDIORISC – optimización de la asistencia al paciente hipertenso en España-, iniciado en el año 2004, ha permitido conocer algunos aspectos en el manejo del paciente hipertenso en Atención Primaria: 1) conocer mejor la reacción de alerta en la consulta, 2) realizar el diagnóstico de HTA enmascarada, 3) valorar el perfil circadiano de la PA en los paciente y 4) realizar un mejor control de los factores de RCV en los paciente. El proyecto CARDIORISC comprende varios registros, uno de los cuales es MAPAPRES, que pretende introducir la MAPA como herramienta rutinaria para la valoración del paciente hipertenso en la práctica clínica en España, incluida la AP.

Gracias a este proyecto, junto con otros estudios clínicos, se ha generado tal evidencia científica que ha permitido valorar las ventajas que aporta la MAPA en relación a la medición de la PA en la consulta, incluso en relación a la AMPA.

Las ventajas que aporta la MAPA son: 

1) Realizar una medición de PA durante 24 horas (incluso en ocasiones 48 horas) que permite identificar la reacción de alerta en la consulta y la HTA enmascarada. 

2) Observar las diferencias que existen entre la medición de PA diurna y PA nocturna (perfil circadiano) e identificar la presencia de HTA nocturna.

3) Valorar el incremento matutino de la PA.

4) Estudiar la eficacia de los fármacos antihipertensivos. 

5) Detectar hipotensiones en sujetos susceptibles. 

6) Identificar el riesgo cardiovascular de los sujetos. 

Las indicaciones de la MAPA son:

1) Sospecha de hipertensión clínica aislada

2) Sospecha de hipertensión enmascarada

3) Valoración del perfil circadiano y detección de HTA nocturna

4) HTA resistente

5) Detección de hipotensión ortostática en pacientes hipertensos tratados

6) HTA episódica

7) Disfunción autonómica

8) Hipertensión arterial secundaria

9) HTA en el embarazo

10) Ensayos clínicos 

No existen contraindicaciones formales de la MAPA. En aquellas situaciones en las que técnicamente no se puede realizar como por ejemplo perímetros de brazo extremadamente elevados o falta de colaboración del paciente no sería aconsejable realizar la técnica. Hay que tener especial atención en pacientes con arritmias cardíacas en los que los registros pueden resultar erróneos. 

VALORACIÓN DE LA MAPA

Antes de valoar una MAPA debemos valorar si ésta es válida o no. Los criterios de validez de la MAPA son: 

1) La MAPA debe ser lo más reproducible a las actividades cotidianas del paciente por lo que será colocada sin limitar la actividad física del paciente

2) Deben existir >= 70%-80% de lecturas válidas y debe existir >=1 medición cada hora.

3) Debe haber concordancia del reglaje del monitor con el ciclo vigilia-sueño del paciente 

Debería considerarse inválida si faltan >=30% de los registros previstos, si faltan datos durante más de 2 intervalos horarios consecutivos, si el período de descanso nocturno es menos de 6 horas o más de 12 horas y si los datos de PA de los pacientes son tomados en períodos irregulares de descanso-actividad.

En esta entrada interpretaremos los valores tensionales, la fluctuación nocturna, la carga tensional y la variabilidad tensional. La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la importancia de la PAM serán motivo de otras entradas.

1) Valores tensionales 

Los valores diagnósticos de PA clínica (140/90mmHg) y AMPA (135/85mmHg) son diferentes a los valores diagnósticos al monitorizar mediante MAPA y estos son diferentes dependiendo del sexo (hombre, mujer), riesgo cardiovascular o enfermedad-condición clínica asociadas (anciano, DM, embarazo, enfermedad renal crónica, apnea del sueño, etc. ). En pacientes varones sin complicaciones, los umbrales de referencia de MAPA son 135/85 mmHg para la media de actividad y 120/70 mmHg para la media de descanso nocturno. En mujeres sin complicaciones, los umbrales de referencia de MAPA son 125/80 mmHg para la media de actividad y 110/65 mmHg para la media de descanso nocturno. En aquellos sujetos de alto riesgo cardiovascular los umbrales de referencia de MAPA son 120/75 mmHg para la media de actividad y 105/60 mmHg para la media de descanso nocturno. A pesar de recomendar unos umbrales de referencia, se sabe que la media de 24 horas de la PA es insuficiente y no se ni como único valor ni como valoración del RCV. La media de PAS durante el período de sueño o media de descanso es el predictor más significativo de episodios CV. 

2. Fluctuación nocturna 

En condiciones normales, la PAS y la PAD descienden entre un 10 y 20% durante la fase de sueño en relación a la fase de vigilia. Este patrón circadiano normal se conoce como “patrón dipper” o descenso fisiológico nocturno. Cuando no existe este descenso fisiológico pueden ocurrir: no descenso fisiológico o “patrón non-dipper”, disminución inferior al 10%; descenso extremo o patrón dipper extremo, disminución de más del 20%; aumento o “patrón riser”, un aumento de PA durante el descanso nocturno. Estos tres últimos patrones confieren al paciente más riesgo cardiovascular. De los tres, el “patrón riser” es el de peor pronóstico cardiovascular. 

Actualmente conocemos que para una mejor valoración del riesgo cardiovascular de los pacientes, en lugar de utilizar la clasificación dipper-nondipper, se debería utilizar la profundidad de la PAS, como variable continua, y el incremento matutino de la PA -que se asocia a un riesgo CV menor lo cual está de acuerdo con la asociación entre mayor profundidad de la PA y menor riesgo CV-.

También sabemos que una MAPA de 24 horas de duración puede ser insuficiente sobretodo para identificar patrones circadianos o evaluar la eficacia de un tratamiento antihipertensivo. Podría realizarse una MAPA de 48 horas con mediciones cada hora para conseguir más alta reproductibilidad de valores de PA. Entendemos que en la actualidad no es posible realizarla en todos los pacientes y se indicará en situaciones muy concretas. 

3. Carga tensional 

La carga tensional es el porcentaje de lecturas por encima de los valores máximos de la normalidad en el período. Menos de un 15% se considera normal. Valores entre el 15-30% son valores límite. Y valores por encima del 30% son valores patológicos. Es de suponer que a mayor carga tensional mayor incidencia de episodios cardiovasculares. 

4. Variabilidad tensional 

Es la medida de la dispersión de las distintas medias de PA respecto la media obtenida (desviación típica de la media). A mayor desviación de la media, mayor variabilidad, mayor dispersión de valores y mayor riesgo de lesión de órganos diana.

No está del todo claro si es mejor una valoración de 24 horas o separar la variabilidad en el período diurno y nocturno. Se ha establecido finalmente que los valores límite para esta variabilidad tensional de 24 horas sean de 18 mmHg para la PAS y de 15 mmHg para la PAD). 

En nuestro caso clínico, la MAPA cumple los tres criterios de validez (mantiene las actividades habituales, existe más de 70% de lecturas válidas y hay 2-3 por hora, y ha existido concordancia del reglaje del monitor con el período vigilia-sueño). De este modo, pasaremos a interpretarla.
Antonio, un varón sin aparentes complicaciones, presenta cifras elevadas de PA sistólica durante el período diurno -TAD normal- y normales durante el período nocturno. De hecho la diferencia durante el sueño es mayor del 20% para la TAS y la TAD así que se trata de un paciente dipper extremo.
Según los resultados, la carga tensional general es patológica para la PAS y normal para la PAD -si nos fijamos en los dos período es mucho más elevada en el período diurno que nocturno). Podemos afirmar que la variabilidad tensional durante el período de 24 horas también es patológica para la PAS y normal para la PAD (>18 mmHg para la TAs y <15 mmHg para la TAD).

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