La baja laboral

Hace pocos meses se publicaba en el BOE (Boletín Oficial del Estado) el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración. De nuevo cambios normativos y sucesivas reformas que intentar evitar el fraude y mejorar los sistemas de gestión y control.

Vamos a ir por partes y contestaremos las preguntas que realizábamos la semana pasada. Seguramente son preguntas que nos hacemos a diario cuando atendemos a un paciente que precisa una baja laboral. Hemos puesto 6  preguntas para no hacernos pesados pero podrían haber sido otras muchas más. 

1. Un paciente que ha cubierto los 12 meses, como máximo, puede durar 12 meses más en IT. Cuando ha cumplido 12 meses (pasará a INSS y ya no lo controlaremos nosotros) puede tener una prórroga de 6 meses más (18 meses) y si tras agotar este periodo  es posible su curación puede estar 6 meses más (demora de calificación). Lo único que ha cambiado es quien controla al paciente.

2. Esta pregunta puede crear confusión. Podemos pensar que si el paciente autónomo tiene cotización cubierta por AT (son muy pocos que la tienen) se trata de un accidente laboral in itinere. No obstante, los paciente autónomos no tiene esta prestación. No existe el accidente laboral in itinere. Se trata de un accidente no laboral y la baja nos corresponde a nosotros (como si se tratara de una enfermedad común).

3. Todas ellas forman parte de la IT. En la respuesta es posible que se esté investigando una posible enfermedad profesional como por ejemplo un asma ocupacional. En este caso también nos correspondería a nosotros la IT.

4. En el caso de que una gestante se encuentre en IT, en el momento del alumbramiento deberemos cerrar ese proceso porque le corresponde el informe de maternidad. Esta alta se cerrará siempre un día antes de la fecha del alumbramiento (fecha que abre el periodo de maternidad). Debéis recordar que algunas gestantes que trabajan por cuenta ajena tienen un convenio de prestación de riesgo que se decide en el Servicio de prevención de Riesgos Laborales. En el informe que nos presenta la paciente se marcan las semanas de gestación, se emite un juicio de "gestación normal o paciente sana" y se refiere motivo por el cual estaría impedida (por ejemplo, esfuerzo físico importante).

5. Nunca podremos abrir una baja por accidente de trabajo. Corresponde siempre a la mutua laboral. El paciente debe comunicarlo a su empresa y será debidamente derivado a la mutua laboral correspondiente que si observa al paciente incapacitado emitirá la correspondiente baja por accidente de trabajo. En caso de que la mutua no cubriera el accidente y el paciente acude a nosotros, será derivado al INSS, se abrirá una baja si corresponde y se inciará un proceso administrativo de determinación de contingencias. Recordar que en los pacientes autónomos le abriremos procesos por accidente no laboral o enfermedad común. 

6 Las intervenciones  quirúrgicas estéticas como la mamoplastia de aumento no entra en la cartera de servicios de la S.Social y por tanto no da derecho a generar baja laboral (Sentencia Tribunal Supremo de 21 febrero 2012).

Estas 6  preguntas pueden ser útiles para la gestión de la IT en nuestras consultas. No obstante se presentan múltiples supuestos o dudas en relación a ella. Debemos tener clara nuestra actuación antes de emitir un parte de baja.

En el enlace del principio de la entrada hemos dejado la nueva normativa (no vigente de momento) y publicada en el BOE. Y a continuación os dejamos esta magnífica entrada del Dr. Miguel Molina en su blog "bloc d´un Metge de Família" con material práctico para la buena gestión de la incapacidad temporal. 

¿Qué sabes de incapacidad temporal?

Una de las tareas habituales de los Médicos de Atención Primaria es la gestión de la Incapacidad Temporal, un subsidio diario que cubre la pérdida de rentas mientras el trabajador está incapacitado para realizar las actividades laborales y recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

Diariamente gestionamos la incapacidad temporal de nuestros pacientes. Pero, ¿lo hacemos realmente bien?. ¿Sabemos lo que implica para nuestros pacientes?.¿Conocemos su importancia legislativa?. En principio parece fácil pero estoy seguro que tenemos nuestras dudas. No es el objetivo (ni lo ha sido nunca) examinar a los lectores del blog y, aunque la entrada de esta semana no es un caso clínico ,  ¿te atreverías a contestar estas 6 preguntas?:

Antibióticos en infecciones odontogénicas

Afortunadamente, el uso de antimicrobianos en Atención Primaria se realiza de manera óptima, usando medicamentos eficaces, seguros y sin combinaciones irracionales.

Los antibióticos usados como tratamiento o prevención de procesos odontológicos son muy frecuentes en nuestro medio pero, ¿ir al dentista supone necesariamente la indicación de tratamiento antibiótico de modo sistemático?. La evidencia científica indica que no toda intervención odontológica es tributaria de profilaxis antibiótica para la prevención de la infección local o a distancia. Y también es conocido que no toda patología bucodental deba tratarse con antibióticos (sirva de ejemplo la gingivitis y la caries dental). Entonces el tratamiento de la infección odontogénica se basará terapéuticas combinadas -atb/odontológica- donde la opción antimicrobiana no siempre es necesaria ni suficiente.

Entonces, ¿qué hacemos nosotros en nuestras consultas?. ¿En qué situaciones damos tratamiento antibiótico?. Desgraciadamente la respuesta no es sencilla, tanto por la falta de consenso entre guías y recomendaciones de protocolos como por la necesidad de que el paciente sea valorado previamente por un odontólogo y emita el diagnóstico correcto.

Revisando algunos artículos recientes de terapia antimicrobiana en procesos odontógenos e infecciones odontogénicas podríamos enumerar las indicaciones y utilidades de la antibioticoterapia en el tratamiento de este tipo de procesos.

Los antibióticos NO están indicados en la caries ni en la enfermedad periodontal (gingivitis leves, gingivitis crónicas ni periodontitis leves). En el caso de gingivitis y periodontitis leves es suficiente adoptar aquellas medidas locales que eliminen la placa,  desinfecte los surcos gingivales o elimine los depósitos subgingivales y supragingivales de placa así como el uso  de enjuagues con clorhexidina*  o el cepillado con mezcla a agua oxigenada y bicarbonato -medidas antisépticas-.

Los antibióticos tienen indicación DUDOSA en caso de la enfermedad de origen pulpar, el absceso periapical agudo o el absceso periodontal agudo. En estos caso la medida terapéutica recomendada y más eficaz consiste en el desbridamiento y drenaje quirúrgico. En el caso en que el paciente tenga riesgo de diseminación local o a distancia como por ejemplo en paciente inmunocomprometidos o exista una complicación en el momento del acto quirúrgico se podrá indicar tratamiento antibiótico.

Los antibióticos están INDICADOS como tratamiento en situaciones como la periocoronaritis (para evitar la diseminación de la infección), en la forma ulcerativa necrotizante -GUN- y estreptocócica de la enfermedad periodontal, en las periodontitis agresivas, refractarias y de rápida progresión y en aquellas complicaciones por extensión de la infección odontogénica, tanto local -planos faciales profundos- como a distancia (afectación sistémica). También usaremos los antibióticos como profilaxis en cualquier procedimiento dental invasor en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedad sistémica grave o con riesgo de endocarditis bacteriana (profilaxis de la endocarditis bacteriana).

A nuestro paciente sería suficiente pautar analgésicos y remitir a su dentista. En caso de que su patología dental actual lo precisara, sería tributario de tratamiento antibiótico específico.

Pues si la indicación de tratamiento antibiótico tiene su dificultad en estas situaciones, la elección del fármaco, la dosis y la duración es igual de difícil. En el caso de la profilaxis de la endocarditis bacteriana -ver enlace en el párrafo anterior- queda algo más claro la pauta antibiótica. Pero en el caso del tratamiento de la infección odontógenica no hay un acuerdo unánime. El antibiótico ideal sería aquel que es activo frente a la bacteria que provoca la infección, con pocas resistencias, pocos efectos secundarios y que conserve la flora habitual. En las infecciones odontogénicas suelen utilizarse los betalactámicos, los macrólidos, el metronidazol, la clindamicina y las tetraciclinas. Las quinolonas son poco útiles en este campo debido a su precio elevado y a las altas tasas de resistencia de algunos patógenos de la cavidad oral. Las cefalosporinas orales no tienen actividad frente bacterias gramnegativas anaerobias.

Algunos autores coinciden en que la amoxicilina tiene una buena actividad frente a patógenos de aeróbicos y anaeróbicos de la cavidad oral  y la consideran el antibiótico prototipo en la mayoría de infecciones. Otros autores prefieren indicar de elección la asociación de amoxicilina con clavulánico debido a la gran cantidad de bacterias productoras de betalactamasas por lo que sería el tratamiento antibiótico actual. La dosis a utilizar difiere en diferentes documentos de consenso por lo que indican que la dosis debe ser de entre 875/125 mg cada 8 horas a  2000/125 mg cada 12 horas. La duración del tratamiento en ambos casos es de 7 días.

Los macrólidos tienen una alta tasa de resistencia y no serían de primera linea.. El metronidazol tiene muy buen espectro frente a anaerobios gramnegativos  y espiroquetas pero poca actividad frente a cocos positivos orales por lo que suelen administrarse asociados a otros antibióticos como la amoxicilina, amoxicilina-clavulánico y espiramicina. Las tetracicilinas han dejado de utilizarse practicamente en estas situaciones por los altos niveles de resistencia y potenciales efectos secundarios. Y la clindamicina es el fármaco de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos -tener en cuenta que la clindamicina es la causante de colitis pseudomembranosa por lo que no debería ser utilizada como primer opción-.

Infección odontogénica	Fármaco de elección (vía oral )	Alternativa (vía oral )
Gingivitis ulcerativa necrosante	Amoxicilina/clavulánico o amoxicilina+metronidazol	Clindamicina
Periodontitis agresiva	Amoxicilina/clavulánico o metronidazol o doxiciclina oral	Clindamicina o azitromicina o claritromicina
Pulpitis aguda (en casos indicados)	Amoxicilina/clavulánico	Clindamicina o azitromicina o claritromicina
Absceso periapical (en casos indicados)	Amoxicilina/clavulánico	Clindamicina o azitromicina o claritromicina
Absceso periodontal (en casos indicados)	Amoxicilina/clavulánico	Clindamicina o azitromicina o claritromicina
Pericoronitis	Amoxicilina/clavulánico	Clindamicina o azitromicina o claritromicina

Fármacos de elección para las infecciones bacterianas odontogénicas

Tabla modificada de Bascones Martínez A, Aguirre Urizar A, Bermejo Fenoll JM, Blanco Carrión A, Gay-Escoda C, González Moles MA, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9:363-9. 

Antibiótico	Dosis
Amoxicilina	1.000 mg/8-12 h
Amoxicilina/clavulánico	2.000 mg+125 mg/12 h875 mg+125 mg/8 h
Clindamicina	150-450 mg/6 h
Claritromicina	500 mg/12 h
Doxiciclina	100 mg/12 h
Eritromicina	500-1.000 mg/6 h
Metronidazol	500-750 mg/6-12 h
Azitromicina	500 mg/día

Dosificación recomendada de los fármacos de elección para las infecciones bacterianas odontogénicas

Tabla modificada de Bascones Martínez A, Aguirre Urizar A, Bermejo Fenoll JM, Blanco Carrión A, Gay-Escoda C, González Moles MA, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9:363-9. 

Es importante tomar conciencia de la importancia del uso racional de los antibióticos en la práctica clínica dental, para asegurar la máxima eficacia, al mismo tiempo reducir los efectos secundarios y la aparición de resistencia a los antibióticos. 

* el uso de enjuagues antisépticos como la clorhexidina tiene sus indicaciones y contraindicaciones específicas que deberían ser valoradas previamente por el odontólogo.