¿Objetivo LDL? ACC/AHA contra ESC/EAS

Hasta el momento, el objetivo principal del  tratamiento de las dislipemias, según las guías clínicas europeas (Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias),   se ha basado en los ensayos clínicos que utilizan el valor de colesterol LDL como indicador de respuesta al tratamiento. En esta guía en concreto, se recomienda que sea el objetivo principal a conseguir -según el riesgo cardiovascular del paciente establecen el límite en un valor concreto-.  Habitualmente utilizamos estatinas que han demostrado  ser el tratamiento farmacológico más eficaz y seguro hasta la fecha para reducir el colesterol LDL y los episodios cardiovasculares, en prevención tanto primaria como secundaria.

De esta manera lo que hacemos es evaluar el riesgo cardiovascular total del sujeto, identificamos el colesterol LDL objetivo para el grupo de riesgo al que pertenece, calculamos el porcentaje de reducción y seleccionamos una estatina que proporcione esa reducción.
Las comorbilidades, los tratamientos farmacológicos concomitantes y la tolerancia también serán aspectos fundamentales para la elección del tratamiento.

Si nos vamos al caso clínico, María (prevención primaria) con un colesterol LDL 185 mg/dl después de las medidas dietéticas, y haciendo caso a la guía clínica, "deberíamos bajárselo a cifras <130 mg/dl y probablemente lo conseguiríamos con simvastatina a dosis de 20 mg en la cena". A modo general sabemos que las dosis convencionales de las estatinas consiguen reducir el colesterol LDL en un 30%, mientras dosis más altas de estatinas más potentes pueden alcanzar reducciones del 50%. También sabemos, con todos los artículos que hemos leído y charlas que hemos oído que "la reducción anual de episodios cardiovasculares conseguida con cada descenso de 1 mmol de colesterol LDL (38,6mg/dl) es de alrededor del 15-20%". 

Hasta aquí no contamos nada nuevo (de hecho las novedades que tenemos cada año o cada dos años es la de la modificación de las guías que ya existían en base a los estudios que van cerrándose). Entonces, ¿qué hay de nuevo en todo esto?. La publicación de las siguientes guías.  ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 

Dan y darán que hablar en nuestra comunidad científica. Podéis leer este interesante post de la blogosfera sanitaria  "(NEJM Journal Watch) La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL" del blog El Rincón del Sísifo de Carlos Fernández Oropesa.

Esta guía propone algo totalmente diferente a la guías restantes. Proponen tratar con estatinas "siempre" a dos categorías de alto riesgo cardiovascular: individuos de alto riesgo por sus antecedentes de diabetes o eventos previos -si no existe contraindicación- y pacientes con LDL >190 mg/dL. Además, los valores de colesterol LDL ya no deberían ser reducidos hasta una  cifras de objetivo determinadas sino que,  de acuerdo con la situación clínica de cada paciente pautaríamos la estatina más o menos potentes.

La "Task Force" establece cuatro grupo de pacientes -en prevención primaria y secundaria- y determina el tatamiento con estatinas para cada uno de ellos dependiendo de los resultados de los ensayos clínicos disponibles en la actualidad. Los cuatro grupos incluyen: 

- Pacientes con enfermedad cardiovascular clínica: si tienen más de 75 años deberían recibir estatinas de alta potencia y si tienen menos de 75 años estatinas de potencia media o moderada. 

- Pacientes con niveles de colesterol LDL >190 mg/dL, además de los que presentan hipercolesterolemias familiares deberían recibir estatinas de alta potencia. 

- Pacientes entre 40 y 75 años con diabetes y niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (sin evidencia de enfermedad aterosclerótica) deberían recibir tratamiento con estatinas de potencia moderada o alta. 

- Pacientes sin enfermedad aterosclerótica con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL con un riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años >7.5% también deberían recibir estatinas de moderada- alta potencia. 

Y, ¿cuáles son las estatinas potentes y la no potentes?. Pues la siguiente tabla de la guía determina la potencia de las estatinas:

La guía valora otros muchos aspectos, entre ellos la importancia de la modificación de estilos de vida además del tratamiento farmacológico - para nosotros sigue siendo el pilar fundamental en la salud cardiovascular-. Nosotros no mencionaremos nada más de momento (si queréis leer la guía ya tenéis el enlace más arriba).

Artículos de interés:

- Reasons to abandon LDL targets

- ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 

Promoción de la salud y prevención de enfermedades en Atención Primaria

Un motivo de actual discusión en las revistas médicas más prestigiosas del mundo es la necesidad de hacer  o no pruebas a los pacientes sanos. Este artículo, accesible de manera gratuita en http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7191.pdf%2Bhtml , es un ejemplo: General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Nov 20;345:e7191. doi: 10.1136/bmj.e7191) .

-. Es habitual en las consultas de Atención Primaria que uno de los motivos más frecuentes de consulta sea: "Dr/a, vengo a hacerme un chequeo". Entendiendo que se trata de un/una paciente asintomática, sin antecedentes de interés que consulta para realizarse una revisión médica, o bien por decisión propia o bien por recomendación de un familiar o amig@. Muchos de ell@s solicitan unos análisis generales (para mirarse el colesterol, el azúcar o, en caso de varones, la próstata).

Como nosotros somos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, y no trabajamos en mutuas laborales ni tampoco para la Casa Real, no entendemos eso de hacer "chequeos" -que por cierto es un anglicismo; "to check" significa examinar o inspeccionar-.

Nosotros, como profesionales de Atención Primaria, entendemos de fomentar la  salud, los estilos de vida saludables y  de la prevención de las enfermedades en la población.  De hecho, la Atención Primaria de Salud, desde la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, trata de alcanzar el mayor grado de salud de la población. Eso sí, el lema "Salud para todos en el año 2000" no lo hemos conseguido (esperamos que el motivo no haya sido por falta de interés médico, y discutir el político no es un objetivo del blog).

La salud no solamente es la ausencia de enfermedad (much@s pacientes creen que por el hecho de que no les encontremos nada en sus análisis se encuentran san@s). Además del bienestar físico, comprende el bienestar psíquico y social.

La prevención se  define como cualquier intervención que reduce la posibilidad de que una enfermedad o trastorno afecte a un individuo o que interrumpa o enlentezca su proceso -las últimas revisiones sistemáticas ponen en duda la reducción de la morbi-mortalidad de estas medidas en sujetos sanos-.

En las consultas de atención primaria se realizan múltiple intervenciones en prevención y promoción de la salud. Recomendamos a los pacientes hábitos de vida saludables (p.e. dejar de fumar, realizar ejercicio, perder peso), detectamos factores de riesgo modificables (p.e. tensión arterial y colesterol elevados), administramos vacunas, solicitamos pruebas de cribado para la detección precoz de algunas enfermedades (p.e. cáncer de cérvix, cáncer de mama), identificamosa la población con mayor riesgo de padecer una enfermedad y se les ofrece un mayor seguimiento y vigilancia (p.e. poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal).

Para realizar consejos de prevención existen diferentes escalas de calidad de evidencia científica. Esta tiene en cuenta varios aspectos: la magnitud del problema considerado como potencialmente prevenible, las características de la intervención y la efectividad de la práctica en reducir morbi-mortalidad.

En el caso que nos ocupa, el de Lourdes, podríamos intervenir a modo preventivo con algunas recomendaciones -en este caso hemos tenido en cuenta las últimas recomendaciones del grupo de actividades preventivas de la SEMFYC-:

1. Empezaríamos con unas recomendaciones sobre el estilo de vida, alimentación y el incremento de la actividad física en  prevención de la obesidad, sobrepeso, hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia. En este caso dado que no consume tóxicos (tabaco y alcohol) no sería preciso dar consejo. Las pruebas de cribado recomendadas para el sobrepeso y la obesidad son el IMC y la medición del perímetro abdominal. Se considera obesidad si el IMC es ≥ 30 y sobrepeso entre 25 y 29. Obesidad abdominal se considera cuando el perímetro abdominal es > 102 cm en varones y 88 cm en mujeres (grado de recomendación A).

2. Una medición de la tensión arterial cada 2 años como cribado de la hipertensión arterial. En estos momentos se trata de una paciente normotensa. Hay que recordar que las recomendaciones actuales indican tomar la presión arterial, al menos, una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años, sin límite superior de edad (grado de recomendación A).

3. Una analítica con perfíl lipídico (colesterol total, LDLc, HDLc) como cribado de la hipercolesterolemia. Hay que recordar que se recomienda el cribado poblacional de la dislipemia al menos una vez en los varones antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años de edad; después, cada 5 o 6 años hasta los 75 años de edad, y en las personas mayores de 75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente (grado de recomendación A). En la analítica general, se podría incluir una determinación de glucosa en ayunas (grado de recomendación B). No obstante el cribado poblacional de la diabetes mellitus no se recomienda. Tan solo en aquellas personas con riesgo alto de padecer diabetes: antecedentes familiares de primer grado, obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacional, trastornos de la regulación de la glucosa, como glucemia basal alterada o tolerancia alterada de la glucosa, o miembros de etnias de alta prevalencia (grado de recomendación A).

4. Una mamografía y una citología de screening (prevención secundaria del cáncer de mama y de cérvix). Puede pasar en ocasiones que los pacientes que nos consultan no estén incluidos en los protocolos correspondientes de cada Comunidad Autónoma. En su caso no existen antecedentes familiares de cáncer de mama. La mamografía en su caso debería indicarse a partir de los 50 años hasta los 69 años cada 2 años -Illes Balears- (evidencia moderada, recomendación a favor débil). La citología de Papanicolau, que debería haberse iniciado desde los 25 años, según los protocolos, hasta los 65 años cada 3 años -excepto en histerectomizadas y mujeres sin RS-, en este caso la indicaríamos a partir de este momento y si el resultado es normal, repetirla al año siguiente y posteriormente cada 3 años hasta cumplir los 65 años (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Hay que tener en cuenta, que la edad de inicio de las relaciones sexuales, cada vez se adelanta más, y en casos de población de riesgo alto podría realizarse la citología antes de los 25 años -entendemos que si existen contactos sexuales de riesgo a los 14 años no cabría esperar a realizarse una citología a los 25 años, pero es solamente nuestra opinión-. Nosotros como profesionales de salud debemos proporcionar consejo adecuado sobre protección en los contactos sexuales (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

 5. Todavía no tiene la menopausia, pero, dada la edad,  podemos darle algunos consejos iniciales en relación al climaterio y la menopausia para cuando se presenten (evitar el sedentarismo, tomar el sol al menos 10 minutos al día con protección con una zona de exposición de al menos la cara y las manos, una dieta rica en calcio (entre 1.200-1.500 mg/día) y vitamina D (> 800 U/día) y realizar ejercicio (recomendación débil). Los suplementos de calcio y vitamina D no estarían indicados. No procedería, en estos momentos y posiblemente tampoco en un futuro en esta paciente en concreto, plantearse el cribado de osteoporosis mediante DMO (tema de actual controversia que no comentaremos en esta entrada).

6. En cuanto a la prevención secundaria del cáncer colorrectal en población sana sin riesgo existe bastante controversia. No existe un protocolo específico de determinación de sangre oculta en heces, colonoscopia o rectosigmoidoscopia en pacientes sin riesgo. Según el programa de actividades preventivas de la PAPPS 2012, la sangre oculta en heces, preferiblemente con el test inmunológico, debería recomendarse como prueba de cribado del CCR a las personas de 50 a 74 años, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación débil a favor). La sigmoidoscopia cada 5 años puede recomendarse como método de cribado allí donde esté disponible (evidencia moderada, recomendación débil a favor). La colonoscopia cada 10 años podría recomendarse como prueba de cribado a las personas de 50 a 74 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor). En un sistema sanitario como el actual, parece ser que algunas de estas medidas no sean viables por lo que creemos que se debe ser bastante cauto a la hora de indicar algunas de estas pruebas. Y sobre todo, tener en cuenta, en la determinación de la sangre oculta en heces, la sensibilidad y especificidad de la prueba. En caso de riesgo medio y alto de cáncer colorrectal se actuará según las normas de los servicios especializados.

No existe un cribado sistemático para el cáncer de endometrio, ovario, pulmón ni piel.

fuentes consultadas: papps.org, BMJ