"Se me hinchan las piernas"

11/08/2014

Brigitta es un mujer de 75 años de edad, ex-fumadora de hace 15 años, con antecedentes de hipertensión arterial, glucosa basal alterada, obesidad, hiperlipemia mixta, artrosis lumbar, ateromatosis carotídea -tiene estudios con RMN craneal con lesiones compatibles con infartos lacunares-  y enfermedad renal crónica estadio G3aA1. En la actualidad presenta buen control de los factores de riesgo cardiovascular y existe estabilidad del funcionalismo renal -analítica de control hace aproximadamente 2 meses-. Recibe tratamiento con olmesartan 20mg en desayuno, lercadipino 10mg en cena, pitavastatina 2mg en cena (pautado recientemente por intolerancia y mialgias secundarias a simvastatina y atorvastatina) y adiro 100mg en la comida. 

Ha pedido cita hoy para explicarnos que hace aproximadamente 1 mes se le hinchan las piernas. Nos cuenta que presentó un caída en su domicilio con contusión en ambas rodillas y que le recetaron ibuprofeno 400mg cada 12 horas durante 10 días pero que ha tenido que tomarlo más días porque persiste el dolor. Nos comenta que tiene la tensión arterial controlada (120/80 mmHg aproximadamente) y que sigue tomando la medicación que tiene pautada. Además la semana pasada consultó de urgencias y le pautaron furosemida 40 mg cada 24 horas una semana.  En la exploración física no existe mejoría de los edemas maleolares que son moderados con fóvea. El resto de exploración es normal.

¿Cuál es la causa de los edemas?¿La seguimos tratando con diuréticos o propones otro tratamiento? Y, si sigue teniendo dolor, ¿aumentamos la dosis de los antinflamatorios?.

El pescador de sepias

02/09/2014
A media mañana nos llama Dolores, la esposa de Jaume, un excelente pescador de sepias, para que acudamos a valorarlo al domicilio. Habíamos programado una visita para mañana pero nos comenta que no puede esperar: “el dolor se ha intensificado”.

Jaume es un paciente varón de 69 años de edad con una neoplasia de colon avanzada con metástasis hepáticas, pulmonares y óseas en tratamiento paliativo. Acudimos semanalmente o quincenalmente a su domicilio a visitarlo dependiendo de sus necesidades (además de estar en contacto directo telefónico para cualquier urgencia médica). En su caso, Jaume había desestimado el control por el ESAD (equipo de soporte de atención domiciliaria) y tampoco quería acudir al hospital una vez terminado el tratamiento QT con intención curativa.

Entre otros, en el momento actual, presenta  dos problemas  relevantes en relación a su enfermedad: anorexia-caquexia severa y dolor oncológico no controlado. Está en tratamiento desde hace aproximadamente tres meses con fentanilo transdérmico 100microgramos cada 72 horas. En caso de dolor irruptivo tenía pautados 200 microgramos de fentanilo de liberación rápida pero apenas los había utilizado. Dolores no avisaba porque hacía 5 días que incluso tomándolo cada 2 horas no tenía controlado el dolor. Cabe destacar que también recibía tratamiento con sertralina 50mg/ día y diazepam 5 mg/ 12 horas.

En el domicilio, descartamos cualquier urgencia oncológica y toxicidad inducida por el tratamiento con fentanilo, y  observamos  que el problema principal era el dolor oncológico no controlado (probablemente en relación a la progresión de la enfermedad y/o a la invasión ósea o de tejidos blandos).

¿Qué opción terapéutica propondrías en estos momentos en relación al dolor no controlado?