Marta presentaba bradicardia por un bloqueo de 2º grado (bloqueo de conducción 2:1) y se derivó a hospital donde quedó ingresada para la colocación de un marcapasos definitivo.
Se considera bradicardia a un ritmo cardíaco inapropiadamente lento, debido a alteraciones intrínsecas o extrínsecas de la función del nodo sinusal o del sistema de conducción aurículo-ventricular. Clásicamente se considera normal la frecuencia cardiaca (FC) entre 60-100 lpm, aunque existe una gran variabilidad interindividual, pudiendo aparecer FC inferiores en sujetos sanos asintomáticos. Recientemente se ha aceptado 46 lpm como límite inferior de la normalidad.
Los ritmos lentos originan una disminución del gasto cardíaco que se hace más evidente con el esfuerzo. Dependiendo del contexto clínico y de la frecuencia ventricular el paciente puede encontrarse asintomático, o pueden aparecer síntomas inespecíficos como debilidad, fatiga, astenia, mareos, presíncope o síncope (crisis de Stokes-Adams), empeoramiento de insuficiencia cardíaca o angina, que habitualmente empeoran con el esfuerzo.En la exploración física encontraremos un pulso lento y amplio. La presión diastólica es baja por la pausa sistólica larga, con presión diferencial alta. A la auscultación cardíaca pueden aparecer soplos sistólicos funcionales.
Se considera bradicardia a un ritmo cardíaco inapropiadamente lento, debido a alteraciones intrínsecas o extrínsecas de la función del nodo sinusal o del sistema de conducción aurículo-ventricular. Clásicamente se considera normal la frecuencia cardiaca (FC) entre 60-100 lpm, aunque existe una gran variabilidad interindividual, pudiendo aparecer FC inferiores en sujetos sanos asintomáticos. Recientemente se ha aceptado 46 lpm como límite inferior de la normalidad.
Los ritmos lentos originan una disminución del gasto cardíaco que se hace más evidente con el esfuerzo. Dependiendo del contexto clínico y de la frecuencia ventricular el paciente puede encontrarse asintomático, o pueden aparecer síntomas inespecíficos como debilidad, fatiga, astenia, mareos, presíncope o síncope (crisis de Stokes-Adams), empeoramiento de insuficiencia cardíaca o angina, que habitualmente empeoran con el esfuerzo.En la exploración física encontraremos un pulso lento y amplio. La presión diastólica es baja por la pausa sistólica larga, con presión diferencial alta. A la auscultación cardíaca pueden aparecer soplos sistólicos funcionales.
Las bradiarritmias y los bloqueos de la conducción son una observación clínica frecuente y pueden ser una reacción fisiológica (p. ej., en deportistas sanos) o corresponder a un trastorno patológico.
El bloqueo de la conducción AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventrículos en un momento en que la vía de conducción AV no está en un periodo refractario fisiológico. Históricamente, esta fue la primera indicación para el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razón (aproximadamente un 50%) para la implantación de marcapasos.
Existen tres tipos:
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
La prolongación del intervalo PR es un hallazgo habitual e indica un retraso de la conducción a través del nódulo AV. Cuando este retraso es constante con cada ciclo cardiaco y cada onda P se sigue de un complejo QRS se denomina bloqueo AV de primer grado.
El bloqueo AV de primer grado es una característica habitual de la bradicardia inducida por vagotonía pero también puede ser una característica de la cardiopatía isquémica, hipopotasemia, miocarditis reumática aguda, enfermedad de Lyme, fármacos (digoxina, quinidina, betabloqueantes, antagonistas del calcio).
En general suele ser asintomático y no progresa a otros tipos de bloqueo por lo que no requiere un tratamiento específico (preguntaremos sobre los casos expuestos anteriormente). No es indicación de marcapasos.
La prolongación del intervalo PR es un hallazgo habitual e indica un retraso de la conducción a través del nódulo AV. Cuando este retraso es constante con cada ciclo cardiaco y cada onda P se sigue de un complejo QRS se denomina bloqueo AV de primer grado.
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| BAV de primer grado (intervalo PR largo >0.2s) |
En general suele ser asintomático y no progresa a otros tipos de bloqueo por lo que no requiere un tratamiento específico (preguntaremos sobre los casos expuestos anteriormente). No es indicación de marcapasos.
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO
En algunas situaciones el intervalo entre las ondas P y los complejos QRS se modifica dando lugar a un intervalo PR variable. A veces la onda P no se seguirá de complejo QRS por lo que no podrá medirse el intervalo PR.
En algunas situaciones el intervalo entre las ondas P y los complejos QRS se modifica dando lugar a un intervalo PR variable. A veces la onda P no se seguirá de complejo QRS por lo que no podrá medirse el intervalo PR.
•Tipo Mobitz I (fenómeno de Wenckebach): Si el intervalo PR se alarga gradualmente con cada latido hasta que una onda P no consigue conducir un complejo QRS, el paciente tiene un bloqueo AV tipo Mobitz I.
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I se piensa que es debido a una alteración de la conducción a través del mismo nodo AV y que puede ser debido a periodos de hipervagotonía que ocurren durante el sueño.
Suele ser una forma relativamente benigna de bloqueo AV y no requiere marcapasos definitivo a menos que la frecuencia de latidos ventriculares "perdidos" cause bradicardia sintomática. En ocasiones en una cirugía mayor el cardiólogo o anestesiólogo puede indicar la necesidad o no de marcapasos transitorio.
•Tipo Mobitz II: si el intervalo PR es fijo y normal pero ocasionalmente una onda P no llega a producir complejo QRS el paciente tiene un bloqueo AV tipo Mobitz II.
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| BAV de segundo grado Mobitz I El intervalo PR muestra un alargamiento progresivo hasta que una onda P no consigue conducir y producir un complejo QRS El ciclo se repite |
Suele ser una forma relativamente benigna de bloqueo AV y no requiere marcapasos definitivo a menos que la frecuencia de latidos ventriculares "perdidos" cause bradicardia sintomática. En ocasiones en una cirugía mayor el cardiólogo o anestesiólogo puede indicar la necesidad o no de marcapasos transitorio.
•Tipo Mobitz II: si el intervalo PR es fijo y normal pero ocasionalmente una onda P no llega a producir complejo QRS el paciente tiene un bloqueo AV tipo Mobitz II.
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| BAV de segundo grado Mobitz II La mayoría de ondas P se siguen de un complejo QRS El intervalo PR es normal y constante Ocasionalmente una onda P no se sigue de complejo QRS |
•Bloqueo 2:1: si ondas P alternas no siguen de complejos QRS el paciente tiene un bloqueo AV 2:1. No es posible distinguir si se trata de un tipo Mobitz I o Mobitz II. Es una forma especial de bloqueo AV de segundo grado.
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| BAV 2:1 |
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O BLOQUEO COMPLETO
Si no existe relación entre las ondas P y los complejos QRS el paciente tiene un bloqueo completo (ningún estímulo auricular es conducido al ventrículo).
Una combinación de bradicardia (15-40lpm) y complejos QRS anchos tendría que despertar la sospecha de bloqueo AV de tercer grado.
Si no existe relación entre las ondas P y los complejos QRS el paciente tiene un bloqueo completo (ningún estímulo auricular es conducido al ventrículo).
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| BAV de tercer grado La frecuencia de la onda P es superior a la del complejo QRS Las ondas P no mantienen ninguna relación con los complejos QRS ventriculares Si el bloqueo es a nivel de nodo AV, los complejos QRS son estrechos ya que el marcapasos surge del haz de His. Si es por debajo, los complejos QRS son anchos. |
En pacientes ancianos suele provocar insuficiencia cardiaca, mareos, caídas o incluso pérdida de conocimiento; el marcapasos definitivo está indicado en estas circunstancias.
En un paciente joven con este bloqueo de aparición reciente debemos sospechar la infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi causante de la enfermedad de Lyme, que desaparecería tras recibir el tratamiento antibiótico.
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A pacemaker to prevent heart block is being passed into
the patient's right ventricle Photo by T. Farkas.
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Los pacientes en que la arritmia provoca inestabilidad hemodinámica precisan ingreso hospitalario y colocación de marcapasos urgente. En caso de bradicardia de alto riesgo en pacientes asintomáticos deberán permanecer monitorizados para detectar síntomas de empeoramiento. Se deben corregir las causas reversibles. Consultar con Cardiología para implantación de marcapasos. En pacientes con bradicardia de bajo riesgo asintomática pueden ser dados de alta remitidos a cardiólogo de zona para estudio ambulatorio.
Muy bueno.gracias
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