Aina acudía a urgencias con una focalidad neurológica aguda de aproximadamente 12 horas de evolución (en principio descartada para un tratamiento de reperfusión o fibrinolítica a corto plazo dado el tiempo de evolución) con elevación severa de las cifras tensionales por lo que que orientamos el cuadro como una emergencia hipertensiva neurológica. Inmediatamente solicitamos una TC craneal que mostraba una hipodensidad periventricular frontal derecha, en la parte superior del brazo anterior de la cápsula interna, que correspondía a un pequeño infarto lacunar, sin signos de sangrado intra ni extra-axial.
El plan en urgencias:
El plan en urgencias:
-Permanecer en la sala de semicríticos con monitorización de TA y neurológica y posteriormente cursar ingreso en la unidad de ictus de neurología.
- Dieta absoluta, hidratación con SSFev de mantenimiento, decúbito a 45º.
-Profilaxis con enoxaparina subcutánea cada 24 horas.
-Profilaxis de HDA -ulcus con omeprazol ev cada 24 horas.
-Mantener cifras tensionales <185/105mmg. En caso de cifras superiores administraríamos bolos de labetalol 10mg ev. (si no controlabamos la tensión de este modo, valoraríamos una perfusión continua).
-Valorar antiagregación oral tras control de las cifras de tensión arterial.
La patología neurológica más frecuente en los ingresos hospitalarios es, sin lugar a dudas, el ictus, siendo la mayoría ictus isquémicos. En España constituye la primera causa de mortalidad en la mujer y la tercera causa en el hombre. Representan el mayor motivo de incapacidad.
Cuando estudiamos a un paciente con enfermedad cerebrovascular (ictus), habitualmente encontramos factores de riesgo que pueden haber contribuido a desarrollar la patología. A parte de buscar la causa, o el mecanismo directo de producción (placa de aterosclerosis, orígen embólico), debemos comprender aquellos factores que han contribuido a la formación de esta placa o la producción del embolismo.
El tratamiento de estos factores - se entiende para los factores modificables dado que la edad, el sexo y la herencia genética no podrá ser modificada- es esencial para prevenir un primer episodio o episodios recurrentes en todos los tipos de ictus (isquémicos, hemorragicos intracraneales y hemorragias subaracnoideas).
Antes de los años 50, se consideraba que aquellas personas que habían sufrido un ictus habían tenido mala suerte. No existían estudios que buscaran las causas de las enfermedades cardiovasculares. El estudio de Framingham (1948) fue el mayor estudio epidemiológico que identificó aquellos factores de riesgo específicos asociados a la enfermedad cardiovascular (hábito tabáquico, hipertensión, diabetes mellitus, fibrilación auricular, obesidad, etc). Facilitó un cambio en el estudio de la medicina.
En esta entrada, comentaremos algunos modificables como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia y el tabaquismo. La mayoría de estudios, sobretodo los realizados para población comprendida entre 18 y 50 años, concluyen que son los factores más relacionados con el desarrollo de la enfermedad cerebrovacular.
La fibrilación auricular, factor relevante en la patología cerebrovascular, no se comentará (seguramente lo haremos en un futuro con motivo de otro caso clínico).
Hipertensión arterial
-Valorar antiagregación oral tras control de las cifras de tensión arterial.
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| 1. Arteria comunicante anterior, 2. Arteria cerebral anterior, 3. Segmento terminal de la arteria carótida interna, 4. Arteria cerebral media, 5. Arteria comunicante posterior, 6. Arteria cerebral posterior, 7. Arteria basilar, 8. Arteria cerebral posterior, 9. Arteria oftálmica. |
La patología neurológica más frecuente en los ingresos hospitalarios es, sin lugar a dudas, el ictus, siendo la mayoría ictus isquémicos. En España constituye la primera causa de mortalidad en la mujer y la tercera causa en el hombre. Representan el mayor motivo de incapacidad.
Cuando estudiamos a un paciente con enfermedad cerebrovascular (ictus), habitualmente encontramos factores de riesgo que pueden haber contribuido a desarrollar la patología. A parte de buscar la causa, o el mecanismo directo de producción (placa de aterosclerosis, orígen embólico), debemos comprender aquellos factores que han contribuido a la formación de esta placa o la producción del embolismo.
El tratamiento de estos factores - se entiende para los factores modificables dado que la edad, el sexo y la herencia genética no podrá ser modificada- es esencial para prevenir un primer episodio o episodios recurrentes en todos los tipos de ictus (isquémicos, hemorragicos intracraneales y hemorragias subaracnoideas).
Antes de los años 50, se consideraba que aquellas personas que habían sufrido un ictus habían tenido mala suerte. No existían estudios que buscaran las causas de las enfermedades cardiovasculares. El estudio de Framingham (1948) fue el mayor estudio epidemiológico que identificó aquellos factores de riesgo específicos asociados a la enfermedad cardiovascular (hábito tabáquico, hipertensión, diabetes mellitus, fibrilación auricular, obesidad, etc). Facilitó un cambio en el estudio de la medicina.
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| Framingham Heart Study |
La fibrilación auricular, factor relevante en la patología cerebrovascular, no se comentará (seguramente lo haremos en un futuro con motivo de otro caso clínico).
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA), después de la edad, es el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de ictus, tanto isquémico como hemorrágico, así como de otras patologías vasculares cerebrales que incluyen el infarto lacunar, las lesiones cerebrales de sustancia blanca, el deterioro cognitivo y la demencia vascular. Se ha demostrado que la reducción de ictus es proporcional a la magnitud de reducción de la presión arterial (la reducción de 10 mmHg de PAS reduce el riesgo de ictus en un 30-40%).
En la prevención primaria del ictus, las modificaciones en los estilos de vida (abandono del tabaco, moderación en el consumo de alcohol, la práctica de ejercicio físico moderado y una dieta adecuada tipo DASH -baja en sal y rica en frutas y verduras-), son necesarias para el control de la presión arterial. Las diferentes guías, con niveles de evidencia diferentes, coinciden en mantener la TA <140/90 mmHg. En la actualidad existe bastante controversia en recomendar cifras de TA <130/80 mmHg para pacientes con DM, nefropatía o insuficiencia cardíaca (no hay confirmación mediante ensayos clínicos).
En la prevención secundaria de ictus, se han realizado algunos estudios con diferentes fármacos antihipertensivos con diferentes resultados. Por ejemplo, los bloqueadores beta no han demostrado benificios. Los IECAS (HOPE) o la asociación de perindopril 4mg al día con indapamida 2,5mg al día (PROGRESS) han mostrado un beneficio en la reducción de ictus recurrentes. El grado en el que debe reducirse la presión arterial para alcanzar el máximo efecto beneficioso en los pacientes que han sobrevivido a ictus y accidentes isquémicos transitorios no se conoce con exactitud, aunque ese análisis post-hoc del PROGRESS propone una TA <130/80 mmHg.
La evidencia obtenida en ensayos clínicos indica que el efecto beneficioso depende en gran parte de la reducción de la PA en sí, se puede utilizar todos los fármacos disponibles y sus razonables combinaciones. Así que podríamos decir que la elección tratamiento antihipertensivo óptimo no ha sido claramente definido y deberíamos utilizar el antihipertensivo más adecuado para cada individuo (teniendo en cuenta las comorbilidades, efectos adversos, aspecto económico, etc).
En la actualidad no hay una evidencia de que la reducción de la PA tenga un efecto beneficioso en el ictus agudo, pero se están realizando nuevas investigaciones en este campo.
En la prevención primaria del ictus, las modificaciones en los estilos de vida (abandono del tabaco, moderación en el consumo de alcohol, la práctica de ejercicio físico moderado y una dieta adecuada tipo DASH -baja en sal y rica en frutas y verduras-), son necesarias para el control de la presión arterial. Las diferentes guías, con niveles de evidencia diferentes, coinciden en mantener la TA <140/90 mmHg. En la actualidad existe bastante controversia en recomendar cifras de TA <130/80 mmHg para pacientes con DM, nefropatía o insuficiencia cardíaca (no hay confirmación mediante ensayos clínicos).
En la prevención secundaria de ictus, se han realizado algunos estudios con diferentes fármacos antihipertensivos con diferentes resultados. Por ejemplo, los bloqueadores beta no han demostrado benificios. Los IECAS (HOPE) o la asociación de perindopril 4mg al día con indapamida 2,5mg al día (PROGRESS) han mostrado un beneficio en la reducción de ictus recurrentes. El grado en el que debe reducirse la presión arterial para alcanzar el máximo efecto beneficioso en los pacientes que han sobrevivido a ictus y accidentes isquémicos transitorios no se conoce con exactitud, aunque ese análisis post-hoc del PROGRESS propone una TA <130/80 mmHg.
La evidencia obtenida en ensayos clínicos indica que el efecto beneficioso depende en gran parte de la reducción de la PA en sí, se puede utilizar todos los fármacos disponibles y sus razonables combinaciones. Así que podríamos decir que la elección tratamiento antihipertensivo óptimo no ha sido claramente definido y deberíamos utilizar el antihipertensivo más adecuado para cada individuo (teniendo en cuenta las comorbilidades, efectos adversos, aspecto económico, etc).
En la actualidad no hay una evidencia de que la reducción de la PA tenga un efecto beneficioso en el ictus agudo, pero se están realizando nuevas investigaciones en este campo.
ESTUDIO PREV-ICTUS (España)
Estudio transversal, de base poblacional
En este estudio se recogieron datos demográficos, factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares de 7.343 individuos (edad media: 71,6 años; 53,4 % mujeres) y se calculó el riesgo a 10 años de padecer un ictus utilizando la escala de Framingham.
En este estudio se recogieron datos demográficos, factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares de 7.343 individuos (edad media: 71,6 años; 53,4 % mujeres) y se calculó el riesgo a 10 años de padecer un ictus utilizando la escala de Framingham.
Valorar la prevalencia de los distintos factores de riesgo en todas las CCAA y su posible relación con las tasas de mortalidad por ictus de cada una, así como estimar el riesgo a 10 años de padecer un ictus en población con edad >= 60 años.
Según se desprende de los datos del estudio PREV-ICTUS, el riesgo de la población española mayor de 60 años de padecer un ictus aumentará hasta ser superior al 20 % en los próximos diez años, con un riesgo mayor en aquellos individuos hipertensos. Si tenemos en cuenta que en los próximos 10 años se calcula que la población española con edad mayor de 60 años será superior al 23 % del total, no cabe duda de que los datos son alarmantes. Otro de los datos reseñables es que sólo el 29,1 % de los individuos hipertensos, que eran un 73 % del total de la muestra, tenían las cifras de PA en el objetivo terapéutico y que las diferencias de mortalidad por ictus entre las diferentes CCAA estaban relacionadas con el grado de control de la HTA. Así, un peor control de la HTA se asociaba a una mayor tasa de mortalidad por ictus tras haberse ajustado por los distintos factores de riesgo (edad, sexo, obesidad, diabetes y ámbito urbano). En un subanálisis del estudio INVEST también se ha podido observar que en los pacientes con un alto riesgo de padecer un ictus, como son los hipertensos afectos de una enfermedad coronaria estable, el conseguir una reducción de la PA por debajo de 140/90 mmHg era uno de los predictores de tener un menor riesgo de ictus.
Según se desprende de los datos del estudio PREV-ICTUS, el riesgo de la población española mayor de 60 años de padecer un ictus aumentará hasta ser superior al 20 % en los próximos diez años, con un riesgo mayor en aquellos individuos hipertensos. Si tenemos en cuenta que en los próximos 10 años se calcula que la población española con edad mayor de 60 años será superior al 23 % del total, no cabe duda de que los datos son alarmantes. Otro de los datos reseñables es que sólo el 29,1 % de los individuos hipertensos, que eran un 73 % del total de la muestra, tenían las cifras de PA en el objetivo terapéutico y que las diferencias de mortalidad por ictus entre las diferentes CCAA estaban relacionadas con el grado de control de la HTA. Así, un peor control de la HTA se asociaba a una mayor tasa de mortalidad por ictus tras haberse ajustado por los distintos factores de riesgo (edad, sexo, obesidad, diabetes y ámbito urbano). En un subanálisis del estudio INVEST también se ha podido observar que en los pacientes con un alto riesgo de padecer un ictus, como son los hipertensos afectos de una enfermedad coronaria estable, el conseguir una reducción de la PA por debajo de 140/90 mmHg era uno de los predictores de tener un menor riesgo de ictus.
Diabetes mellitus
Los pacientes con diabetes mellitus tienen más susceptibilidad para desarrollar arteriosclerosis y más prevalencia de HTA, hipercolesterolemia y obesidad (algunos la consideran un equivalente cardiovascular y aplican medidas de prevención secundaria). Es lógico pensar que aquellos pacientes en los que el tiempo de evolución de la resistencia insulínica e intolerancia a la glucosa es más prolongada en el tiempo serán más susceptibles para presentar una enfermedad cardiovascular ( memoria metabólica) y podrán aplicarse medidas de prevención secundaria.
El riesgo de ictus isquémico aumenta entre 2 y 6 veces en pacientes diabéticos. La normalización de la glucemia disminuye las complicaciones microvasculares , pero en la prevención de las macrovasculares deberemos prestar atención, no tan solo a la cifras de glucemia, sino a los niveles de PA y de lípidos. Hay que recordar el aumento de mortalidad en el control intensivo de glucemias en estudios como el ACCORD y sin efecto en la reducción del ictus en el UKPDS y ADVANCE.
Las últimas guías clínicas proponen un abordaje integral del paciente valorando diferentes aspectos (esperanza de vida, recursos económicos, nivel socio-cultural, comorbilidades, etc.) y proponiendo un control glucémico más intensivo (Hba1c <6,5-7%) o menos intensivo (Hba1c <7,5-8%) según esas características, independientemente de la condición clínica asociada.
La mayor parte de guías clínicas coinciden en mantener cifras de TA <130/80 mmHg en pacientes diabéticos tanto en prevención primaria como en secundaria del ictus, así como un objetivo de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL (o incluso por debajo de 70mg/dL).
Dislipemia
Existe una relación lineal entre la hipercolesterolemia y la morbimortalidad por ECV, que se acentúa cuando las concentraciones de colesterol superan los 200 mg/dL. Pero aunque la hipercolesterolemia es un importante factor de riesgo para la enfermedad coronaria, su asociación con un mayor riesgo de ictus ha sido muy discutida hasta la actualidad. Parace ser que estudios recientes han mostrado que las concentraciones de colesterol son un factor de riesgo de ictus isquémico pero no del hemorrágico
En un estudio publicado en Stroke se encontró una asociación lineal e inversa entre la concentración de colesterol sérico total y la severidad de los ictus. Un incremento de 1 mmol/L en el colesterol sérico total produce un incremento de 1,32 la puntuación de la Scandinavian Stroke Scale, lo que significa que los altos niveles de colesterol están asociados con ictus menos severos
Otros estudios sustentan que el tratamiento con estatinas puede reducir su incidencia en un 21%, de tal forma que por cada 10% de reducción de colesterol LDL se disminuye un 16% el riesgo de ictus.
Para la prevención del ictus, debe iniciarse el tratamiento con estatinas a todos los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida y pacientes con alto riesgo de sufrir ECV (individualizar el tratamiento).
Tras un evento cerebrovascular, el tratamiento con estatinas debe iniciarse en pacientes con historia de ictus isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio para prevenir eventos CV posteriores, pero debe evitarse tras el ictus hemorrágico, excepto si hay evidencia de enfermedad aterosclerótica o riesgo CV elevado.
Existe una relación lineal entre la hipercolesterolemia y la morbimortalidad por ECV, que se acentúa cuando las concentraciones de colesterol superan los 200 mg/dL. Pero aunque la hipercolesterolemia es un importante factor de riesgo para la enfermedad coronaria, su asociación con un mayor riesgo de ictus ha sido muy discutida hasta la actualidad. Parace ser que estudios recientes han mostrado que las concentraciones de colesterol son un factor de riesgo de ictus isquémico pero no del hemorrágico
En un estudio publicado en Stroke se encontró una asociación lineal e inversa entre la concentración de colesterol sérico total y la severidad de los ictus. Un incremento de 1 mmol/L en el colesterol sérico total produce un incremento de 1,32 la puntuación de la Scandinavian Stroke Scale, lo que significa que los altos niveles de colesterol están asociados con ictus menos severos
Otros estudios sustentan que el tratamiento con estatinas puede reducir su incidencia en un 21%, de tal forma que por cada 10% de reducción de colesterol LDL se disminuye un 16% el riesgo de ictus.
Para la prevención del ictus, debe iniciarse el tratamiento con estatinas a todos los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida y pacientes con alto riesgo de sufrir ECV (individualizar el tratamiento).
Tras un evento cerebrovascular, el tratamiento con estatinas debe iniciarse en pacientes con historia de ictus isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio para prevenir eventos CV posteriores, pero debe evitarse tras el ictus hemorrágico, excepto si hay evidencia de enfermedad aterosclerótica o riesgo CV elevado.
Tabaco
La disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad y la inflamación que provoca el tabaco favorece el proceso de arteriosclerosis. El consumo de tabaco se asocia con un incremento en el riesgo de todos los subtipos de ictus, sobretodo en el aterotrombótico y en jóvenes, teniendo un efecto sinérgico en relación a otros factores de riesgo como la HTA o la DM. El abandono del consumo de tabaco reduce el riesgo de ictus y otros eventos vasculares (algunos estudios comparan el riesgo de ictus con los no fumadores a los 15-20 años del cese del hábito).
Artículo recomendado: ESTUDIO ERIC-HTA
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