Dos terceras partes de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor moderado-severo y a medida que progresa la enfermedad se hará presente en casi todos los casos, por lo que podríamos decir que será el principal problema que afecte la calidad de vida del paciente y que debamos abordar correctamente.
Jaume ya estaba en tratamiento con opioides desde hacía tiempo, pero en los últimos días se había intensificado el dolor. Hasta el momento no había precisado el uso de fármacos co-analgésicos y tampoco había presentado ningún tipo de complicación.
¿Nos encontrábamos ante un dolor refractario?.
No cabe duda que no existía control analgésico con opioides potentes y, a pesar que no presentaba efectos secundarios intolerables con la dosis actual de fármacos, pensamos que si aumentábamos la dosis de fentanilo era probable que estos aparecieran en breve.
En este caso, propusimos: 1) la administración de co-adyuvantes y 2) la rotación de opioide (con cambio de vía de administración). Es decir, 1) añadimos al tratamiento 2 nuevos fármacos: un corticoide –dexametasona 2 mg en desayuno- y un AINE -ibuprofeno 400 mg cada 12 horas-, tanto como uso analgésico (en dolor crónico oncológico por infiltración ósea o de partes blandas ha demostrado su utilidad) como para aumentar la sensación de bienestar, y 2) cambiamos fentanilo transdérmico por morfina vía oral para controlar el dolor refractario -recordar que existen otras indicaciones para la rotación de opiodes como el desarrollo de toxicidad, el desarrollo rápido de tolerancia o dificultad en la vía de administración del paciente entre otras -.
En el caso de Jaume, elegimos la morfina vía oral porque es el opiode potente de referencia en el manejo del dolor oncológico. Siempe que se pueda se debe utilizar la vía oral que tiene mayor tolerancia y eficacia aunque su biodisponibilidad varia en los pacientes. Hay que tener en cuenta que no es lo mismo iniciar un tratamiento que modificarselo a un paciente ya tratado con mórficos. En este caso deben utilizarse las tablas equianalgésicas de morfina para calcular la dosis diaria total y repartirla en dosis cada 4 horas -sólo hay que utilizar las tablas como referencia o guía e intentar ajustar el fármaco "a la baja" para minimizar los efectos adversos-.
Para realizar el cambio de fentanilo transdérmico a morfina oral se multiplica por 2 la dosis del parche y así se obtiene la dosis diaria total de morfina (en miligramos). Si Jaume tenía pautado fentanilo 100mcg/h cada 72 horas debe tomar 200mg de morfina oral diarios. Estos deben ir repartidos cada 4 horas si es de liberación rápida o cada 12 horas si es de liberación retardada. Nos decantamos por 100 mg de morfina de liberación retardada cada 12 horas y no nos olvidamos de pautar morfina de liberación rápida para controlar la aparición de dolor episódico (rescates) con 20 mg de morfina oral de liberación rápida. La dosis de rescate puede administrarse cada 1-2 horas y será un 10% de la dosis total diaria de morfina. No olvidéis que cuando utilizamos la vía transdérmica se produce una liberación sistémica continua durante las 72 horas de la administración y que al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa 16-24 horas.
Con el uso de mórficos potentes se recomienda realizar profilaxis del estreñimiento con un laxante - p. ej lactulosa - (no se recomienda fibra) y de las náuseas o vómitos - p. ej con haloperidol 1.5mg o 15 gotas por la noche durante 3 días-. Asimismo tendremos especial atención a la aparición de somnolencia; en algunos casos se utiliza metilfenidato a dosis de 5 a 10 mg en desayuno y comida. En caso de tener el dolor controlado se disminuye la dosis total diaria un 10%.
Para realizar la rotación de opiodes rotación nos hemos ayudado del artículo de la revista Medicina Clínica "Rotación de opioides: una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Opioid rotation: A therapeutic choice in the management of refractory cancer pain"
En el caso de Jaume, elegimos la morfina vía oral porque es el opiode potente de referencia en el manejo del dolor oncológico. Siempe que se pueda se debe utilizar la vía oral que tiene mayor tolerancia y eficacia aunque su biodisponibilidad varia en los pacientes. Hay que tener en cuenta que no es lo mismo iniciar un tratamiento que modificarselo a un paciente ya tratado con mórficos. En este caso deben utilizarse las tablas equianalgésicas de morfina para calcular la dosis diaria total y repartirla en dosis cada 4 horas -sólo hay que utilizar las tablas como referencia o guía e intentar ajustar el fármaco "a la baja" para minimizar los efectos adversos-.
Para realizar el cambio de fentanilo transdérmico a morfina oral se multiplica por 2 la dosis del parche y así se obtiene la dosis diaria total de morfina (en miligramos). Si Jaume tenía pautado fentanilo 100mcg/h cada 72 horas debe tomar 200mg de morfina oral diarios. Estos deben ir repartidos cada 4 horas si es de liberación rápida o cada 12 horas si es de liberación retardada. Nos decantamos por 100 mg de morfina de liberación retardada cada 12 horas y no nos olvidamos de pautar morfina de liberación rápida para controlar la aparición de dolor episódico (rescates) con 20 mg de morfina oral de liberación rápida. La dosis de rescate puede administrarse cada 1-2 horas y será un 10% de la dosis total diaria de morfina. No olvidéis que cuando utilizamos la vía transdérmica se produce una liberación sistémica continua durante las 72 horas de la administración y que al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa 16-24 horas.
Con el uso de mórficos potentes se recomienda realizar profilaxis del estreñimiento con un laxante - p. ej lactulosa - (no se recomienda fibra) y de las náuseas o vómitos - p. ej con haloperidol 1.5mg o 15 gotas por la noche durante 3 días-. Asimismo tendremos especial atención a la aparición de somnolencia; en algunos casos se utiliza metilfenidato a dosis de 5 a 10 mg en desayuno y comida. En caso de tener el dolor controlado se disminuye la dosis total diaria un 10%.
Para realizar la rotación de opiodes rotación nos hemos ayudado del artículo de la revista Medicina Clínica "Rotación de opioides: una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Opioid rotation: A therapeutic choice in the management of refractory cancer pain"
y de la aplicación web opioid calculator que hace poco nos recomendó en Twitter nuestra farmacéutica de área Nora Izco (@norafap). Os dejamos los enlaces para que los podáis consultar.
No hay comentarios:
Publicar un comentario