Síndrome confusional agudo

En el servicio de urgencias hospitalarias, una detallada anamnesis y una adecuada exploración física, con la solicitud de las exploraciones complementarias en caso necesario, suelen ser suficientes para orientar un cuadro clínico para su posterior manejo. En la mayoría de ocasiones no llegaremos a un diagnóstico definitivo, pero con ello podremos descartar aquellos casos que suponen una verdadera emergencia médica u otros que precisan o no un ingreso hospitalario para la realización de otras exploraciones y tratamiento definitivo durante su estancia en el hospital.

Antes de catalogar el cuadro de la paciente como un trastorno psiquiátrico del ánimo y derivar a Atención Primaria, o de realizar una interconsulta urgente a Neurología (no existen datos que sugieran patología cerebrovascular aguda por lo que no procedería activar el código ictus), deberíamos profundizar en la sintomatología que presenta Josefa. Por tanto, las opciones a y c serían incorrectas, y tendríamos dudas en las opciones b y d. Hay que tener en cuenta que una persona de más de 50 años de edad sin antecedentes psiquiátricos y sin consumo de tóxicos es poco probable que presente una causa psiquiátrica de la alteración del comportamiento y sea más probable una causa orgánica.

El grito' (1893), Edvard Munch

Un síndrome orgánico cerebral caracterizado por la aparición concurrente de trastornos de la conciencia y atención, funciones cognitivas, percepción, pensamiento, memoria, comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo vigilia-sueño y, además, de inicio agudo o subagudo y fluctuante, se conoce como síndrome confusional agudo o delirio. La demencia, cuadro con el que debemos realizar el diagnóstico diferencial,  suele cursar de forma crónica, instauración progresiva y la desorientación suele aparecer más en etapas tardías juntos con la alteraciones sensoroperceptivas.

Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40% de los pacientes ancianos ingresados presentan un SCA en algún momento de su estancia hospitalaria. La incidencia y prevalencia de este trastorno varían según la edad, el paciente y el lugar de hospitalización. La incidencia aproximada del delírium está en torno al 10-15%, y su prevalencia llega a estar entre el 10-40%.

Josefa presentaba un cuadro de alteración del comportamiento de poco tiempo de evolución, fluctuante en el tiempo de episodios de desorientación - y que los únicos datos de la exploración física del momento revelaban una desorientación temporal, inquietud e inatención (dificultad para mantener la concentración)., motivo por el cual nos hizo pensar que presentaba un SINDROME CONFUSIONAL AGUDO, una verdadera emergencia médica. La complejidad de este caso en cuanto al diagnóstico diferencial es alta debido a que la paciente vivía sola y mediante la anamnesis no podíamos averiguar más datos. Cabe recordar que en la entrevista clínica de un paciente con un delirio o demencia siempre debe haber un familiar nos comunique de que consta la alteración del comportamiento.

Por lo tanto, nuestra opción más correcta sería la b. Nuestro objetivo una vez orientado el cuadro clínico sería el de averiguar la causa del proceso. El hemograma, la coagulación, la bioquímica, el sedimento de orina  y los tóxicos en orina, la radiografía de tórax y el ECG  resultaron normales. Realizamos una interconsulta con radiología para la realización de una TC urgente.


Criterios diagnósticos DSM-IV (Síndrome confusional agudo)

-Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención adecuadamente
-Cambio de las funciones cognitivas no explicable por una demencia previa o en desarrollo: deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje y pensamiento desorganizado y alteraciones perceptivas.
-La alteración se presenta en un corto período de tiempo -en horas o días- y tiende a fluctuar durante el día.
- Demostración a través de la historia clínica, la exploración física y los exámenes complementarios de una etiología orgánica. 

Prácticamente cualquier enfermedad puede causar un síndrome confusional agudo. Las causas pueden ser múltiples: 

- Deshidratación, desnutrición, infecciones (suelen ser las causas más frecuentes; infección urinaria: diagnóstico diferencial obligado en el anciano), hipotermia/hipertermia, estado postoperatorio (sobre todo tras cirugía cardiaca y de cadera), dolor, cambio de domicilio en ancianos.

-Nefrourológicas: insuficiencia renal, retención urinaria.

-Endocrinológicas: hipo/hiperglucemia, hipo/hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal aguda.

- Metabólicas: hipoxia, hipercapnia, alteraciones del equilibrio ácido/base, trastornos iónicos, déficits vitamínicos, encefalopatía urémica.

-Hematológicas: anemia, policitemia, coagulación intravascular.

- Cardiológicas: insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias.

- Tromboembolismo pulmonar.

- Encefalopatía hepática, alteraciones pancreáticas, impactación fecal.

- Neurológicas: ictus, neoplasias, infecciones, enfermedades desmielinizantes, traumatismos

craneoencefálicos, epilepsia.

- Inducido por intoxicación, abstinencia o efectos secundarios de tóxicos o de fármacos (segunda causa después de las infecciones): abstinencia alcohólica, drogas de abuso, intoxicación por monóxido de carbono, supresión brusca de ansiolíticos e hipnóticos, fármacos (anticolinérgicos,anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, neurolépticos, litio, analgésicosopiáceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores, antiarrítmicos, anticoagulantes,antidiabéticos, antieméticos, antineoplásicos, AINE, etc.

En este caso, el resultado de la TC  fue clave para el diagnóstico. En el estudio sin contraste endovenoso se observaba una lesión hipodensa centrada fundamentalmente en sustancia blanca parieto-occipito-temporal derecha rodeando el asta posterior derecha que parecía cruzar línea media a través del esplenio del cuerpo calloso hacia el hemisferio contralateral y una  hipodensidad rodeando el atrio y asta posterior izquierda, en ambos tálamos y en hemimesencéfalo izquierdo. En ese momento no se pudo administrar contraste iv por el estado de la paciente pero la primera posibilidad diagnóstica era una neoplasia primaria de origen glial, linfoma, etc. Durante el ingreso en neurología se realizó una RMN sugerente de unj proceso neoformativo primario (linfoma como primera posibilidad). Se realizó el traslado a neurocirugía para valoración y tratamiento.

TC craneal sin contraste

RMN cerebral

El tratamiento del síndrome confusional agudo debe ser rápido y sistemático. Supone una emergencia médica de mortalidad variable (10-60%),  por lo que en caso de de presentarse en Atención Primaria deberá ser derivado al servicio de urgencias hospitalario para ingreso. Se debe tratar la causa siempre que sea posible, además de la sintomatología del cuadro en sí. Además en aquellas situaciones favorecedoras de la aparición del cuadro podremos aplicar las oportunas medidas preventivas. 

El tratamiento constará de unas medidas generales, el tratamiento de la causa y los fármacos: 

1) Medidas generales:

-Control de constantes y mantenimiento: asegurar vía aérea, oxígeno, vía venosa, corrección de la temperatura, valorar sonda nasogástrica y vesical, suspender fármacos o tóxicos sospechosos de ser causantes o posibles agravantes.

-Contención física si está agitado, habitación bien iluminada, permitir la permanencia de un familiar o acompañante al lado del paciente, explicar al enfermo todas las maniobras que se le van a practicar.

-No utilizar tranquilizantes hasta que no conozcamos el resultado de las exploraciones complementarias.

2) Tratamiento etiológico

3) Tratamiento farmacológico:

a) Dosis inicial de TIAMINA (Benerva®) 100 mg IM si no tenemos acceso a los antecedentes personales del paciente o ante la mínima sospecha de alcoholismo y/o desnutrición.

b) Agitación psicomotriz con predominio de trastornos psicóticos:

-RISPERIDONA: 0,5, 1, 2, 3 mg. Iniciar con 0,25-0,5 mg/12h

- HALOPERIDOL: amp. 5 mg, comp. 10 mg y gotas (10 gotas=1 mg). Administrar 2,5-5 mg IM/30’ hasta que ceda (máx. 30-50 mg/día). VO si agitación leve. Pautar la mitad de dosis en ancianos. 

Efecto secundario más frecuente: distonía aguda. Si aparece administrar BIPERIDENO (Akineton®) a dosis de 2-5 mg VO o IM.

c) Agitación psicomotriz no delirante:

- Si leve y colabora: DIAZEPAM (Valium®) 5-20 mg/6h vo o bien perfusión iv lenta de 10-20mg/8h. 

- En ancianos y hepatópatas: LORAZEPAM (Orfidal®)1-2 mg/6h

d) Síndrome de abstinencia alcohólica:

-CLORMETIAZOL (Distraneurine®): cápsulas de 192 mg. 12 comp. distribuidos en 4 tomas. La retirada se realiza de forma progresiva en 7-10 días.