Una infección urinaria que no se cura

10/10/2014

Coloma es nueva el cupo. Ha solicitado un cambio de médico por reagrupación familiar; su marido y sus hijos son del cupo. Hoy viene "para ella". Es una mujer de 79 años edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con una leucemia linfática crónica en seguimiento en hematología y asma bronquial en tratamiento con corticoides inhalados.

Comenta que desde hace muchos años tiene al menos un episodio de infección urinaria no complicada con sintomatología de disuria y tenesmo vesical que en la mayoría de ocasiones se han tratado con fluoroquinolonas (ciprofloxacino y norfloxacino) y de las que no se han realizado urinocultivos. Además, ha recibido en varias ocasiones tratamiento con levofloxacino y moxifloxacino por infecciones del tracto respiratorio inferior.

Hace 15 días consultó de nuevo por sintomatología urinaria y se pautó tratamiento con norfloxacino. Hoy viene a buscar el resultado del urinocultivo y a comentarnos que no está mejor de los síntomas. En el cultivo de orina se observan >100.000UFC/ml de E. Coli cepa BLEE positiva (resistente a amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, norfloxacino, ciprofloxacino, clotrimoxazol y sensible a fosfomicina y nitrofurantoina). Le pautamos fosfomicina 500 mg cada 8 horas durante 7 días , le solicitamos un urinocultivo tras el tratamiento y la recitamos.

¿Qué opinas del tratamiento antibiótico con fluoroquinolonas que ha recibido la paciente hasta el momento?¿Te parece relevante el uso de quinolonas en infecciones urinarias por E.Coli?¿Qué antibióticos utilizas en estas situaciones?

Aspectos generales de los exantemas en la infancia

La Dra. Alicia Burillo, médica residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria, participa esta semana en Trencadors Docent y nos deja el siguiente resumen sobre los exantemas más frecuentes en la infancia.

El exantema es una erupción cutánea asociada a una enfermedad sistémica o general, habitualmente de causa infecciosa. La mayoría de exantemas infecciosos que aparecen durante la infancia son de etiología vírica , autolimitados y de curso benigno. En la mayoría de ellos desconoceremos su etiología.

Los exantemas tienen una presentación cambiante y por tanto no son patognomónicos de una solo patología: sólo constituyen un signo clínico. La edad de inicio, la descripción de las lesiones,  su localización y distribución, los síntomas acompañantes y los antecedentes epidemiológicos suelen ser suficientes para llegar a un diagnóstico de presunción.

En niñ@s es importante conocer el estado de vacunación previo para poder orientar correctamente el diagnóstico. Los calendarios vacunales pueden varias dependiendo de las diferentes Comunidades Autónomas y de diferentes países, así que es un dato fundamental a obtener. Por ejemplos,  exantemas causados por el virus del sarampión y de la rubeola han disminuido considerablemente debido a la cobertura vacunal, pero los cambios migratorios han hecho que se observen casos con más frecuencia en la población que atendemos.

En nuestro caso clínico, Javier había presentado fiebre alta durante 3 días previos y, una vez que había desaparecido la fiebre, un rash cutáneo generalizado maculopapuloso, sonrosado, no confluente y que afectaba principalmente al tronco y que sugería una infección por Herpes Virus 6/7 causante del exantema súbito (podéis consultar esta entrada del blog de Amalia Arce -la mamá pediatra- que trata sobre el exantema súbito). Hay que tener en cuenta que es habitual que el/la niñ@ acuda con fiebre como único dato clínico sin aparente foco infeccioso pero que el clínico por la razón que sea (en ocasiones inducido por la preocupación o insistencia de los padres) paute tratamiento antibiótico y que posteriormente se confunda la aparición del rash con una alérgia al fármaco administrado. Es adecuado valorar correctamente todos los síntomas y signos del paciente para poder discernir entre un proceso bacteriano de cualquier otro, sobretodo de los víricos.

Pasos a seguir en la valoración de un exantema 

1. El primer paso en la valoración del exantema será establecer si es o no un proceso infeccioso: la ausencia de fiebre constituye en todo momento de la evolución del exantema un dato para dudar de la etiología infecciosa.

2. A continuación realizaremos una adecuada anamnesis y exploración física:

Anamnesis 

• Edad
• Datos epidemiológicos: incidencia estacional, localización.
• Exposición al sol, picaduras, áreas rurales, viajes, fármacos.
• Enfermedades pasadas: valvulopatías...
• Calendario vacunal y estado inmunológico del paciente
• Riesgo de ETS en adolescentes.
• Período de incubación
• Cronología fiebre-exantema
• Características del exantema: inicio, progresión y distribución (centrípeta o centrífuga), asociación con enantema.
• Síntomas asociados.

Exploración física:

• Estado general
• Afectación de mucosas (conjuntival, faríngea, bucal, genital)
• Adenopatías (tamaño, localización, signos inflamatorios)
• Edema, descamación o picor
• Exploración por aparatos: respiratorio, cv, nervioso, movilidad articular, masas o visceromegalias.

3. Se realizará una orientación diagnóstica y se propondrá el tratamiento correspondiente.


La siguiente tabla, realizada por la Dra. Alicia Burillo, muestra las características particulares y diferenciales de los exantemas más frecuentes en la infancia:

Exantemas (1) from bmoragues

Agradecimientos: Dra. Alicia Burillo