La atención médica en el paciente anciano difiere de la del adulto. En la mayoría de ocasiones los pacientes ancianos presentan varias patologías crónicas, presentan síntomas o síndromes que se producen a causa del efecto acumulado de alteraciones en múltiples sistemas corporales y/o de factores psicológicos, sociales y ambientales. Y además los tratamientos van encaminados a proporcionar confort y alivio más que a la curación.
La valoración del estado de salud del anciano precisa un abordaje diferente de la valoración médica estándar. Es muy importante valorar la salud social, psicológica, mental y funcional. De eso trata la Valoración Geriátrica Integral (VGI).
Según los expertos, la VGI se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar enfocado en determinar los problemas médicos y psicosociales y la capacidad funcional del anciano frágil,
para desarrollar un plan de tratamiento coordinado e integrado y de seguimiento a largo plazo. La valoración geriátrica realizada en nuestras consultas debe incluir valoración del estado cognitivo, afectivo, funcional,
social, ambiental y espiritual.
 |
| la entrevista clínica en un paciente con sospecha de demencia se realizará siempre al paciente y a su cuidador/familiar |
LA VALORACIÓN COGNITIVA -tests de cribado-
En general, la prevalencia de la alteración cognitiva en general aumenta considerablemente con la edad avanzada. Es en estos pacientes cuando el rendimiento de los tests de cribado (“screening”) de deterioro cognitivo aumenta. Los médicos de atención primaria debemos vigilar cualquier queja por parte del paciente o cuidador-familiar de pérdida de memoria, alteración de la conducta o deterioro funcional ya que pueden indicar el inicio de una demencia o depresión.
Los test de valoración de estado mental no están indicados en la población general a modo rutinario pero deben realizarse ante cualquier queja de alteración de la memoria.
Algunos tests de cribado rápido incluyen: el Test del Reloj o el Cuestionario Abreviado del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ). Son métodos de cribado y aunque resultados normales reducen la probabilidad de demencia y resultados anormales la aumentan, no son tests diagnósticos de demencia, ni los resultados normales excluyen la posibilidad de demencia.
En pacientes con bajo nivel educativo en los que el Mini-Mental de Folstein o de Lobo no puede realizarse con exactitud y algunos autores realizan el “test de la fluidez por categorías”. Para realizar este test, se le pide a la persona que nombre todos las cosas que pueda (cuanto más, mejor) en cada una de 4 categorías: frutas, animales, colores y ciudades.
El test de cribado más usado es el Mini-Mental State Examination de Folstein o su versión española que es el Mini Exámen Cognoscitivo de Lobo . Estos tests valoran diversas áreas del estado mental, se obtiene una puntuación cómoda de la valoración y que se puede seguir posteriormente para comparación. El test de Folstein se ha venido utilizando durante más de 2 décadas y los profesionales que trabajan con ancianos comprenden bien su significado y limitaciones.
La mayor parte de limitaciones se aplican también a otros tests cognitivos, entre estas limitaciones se incluyen las siguientes: requieren alguna experiencia, posible reacción negativa del paciente al verse examinado; el punto de corte de 23/30 no detecta muchos pacientes con deterioro cognitivo mínimo o demencia inicial (“efecto techo”), se debe ajustar el resultado según el nivel de estudios, difícil aplicar a pacientes con déficit visual y/o auditivos severos, nivel de esfuerzo en completar el test (depresión).
Puede resultar algo largo de aplicar en consultas sobrecargadas.
Los pacientes con resultados anormales deben ser derivados a niveles especializado en el diagnóstico y tratamiento del deterioro cognitivo.
Hay que tener en cuenta que hay algunas alteraciones que no pueden determinarse con los tests y que pueden indicar una demencia incipiente. Por ejemplos los problemas de disfunción ejecutiva como falta de iniciativa, dificultad en mantener atención, enfoque, perseveración, pérdida de sentido autocrítico, poco
juicio, deshibición y cambios en la personalidad.
En el estudio de la valoración cognitiva también se debe tener en cuenta el estado mental en función del cambio respecto a la situación basal y clínica. El Confusion Assessment Method es una buena guía para interpretar estos cambios y diagnosticar el cuadro confusional agudo.
Respondiendo a las preguntas del caso clínico tenemos que tener en cuenta que recoger en la historia clínica los antecedentes familiares de demencia resulta fundamental, en el estudio inicial de una demencia no solicitaremos en estudio de tóxicos como el plomo -nivel secundario- (la solicitud de una prueba de imagen como una TC craneal no resulta imprescindible en pacientes con deterioro cognitivo de inicio insidioso en pacientes mayores de 65 años si no existe focalidad neurológica, alteración de la marcha o crisis comiciales asociadas), que la causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer y que en la demencia por cuerpos de Lewy evitaremos neurolépticos típicos como haloperidol en el tratamiento de las alteaciones del comportamiento o agitación.
No hay comentarios:
Publicar un comentario