En la introducción al caso clínico, comentábamos que existe bastante controversia en cuanto al tratamiento antiplaquetario en pacientes que no han desarrollado todavía enfermedad cardiovascular pero que tienen riesgo de desarrollarla en un futuro dependiendo de los factores de riesgo que presentan.
En nuestras consultas de Atención Primaria, tratamos cada día pacientes fumadores, hipertensos, diabéticos, dislipémicos que tienen riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Les calculamos el riesgo con las diferentes tablas validadas (Score, Regicor, etc) e individualizamos su tratamiento. Es decir, estimamos el riesgo cardiovascular (probabibilidad de presentar un evento cardiovascular mortal o no mortal en los próximos años) y actuamos en consecuencia. Muchos de ellos se sitúan en un determinado nivel de riesgo dependiendo delos factores de riesgo que presenta, la presencia o no de lesión de órgano diana, etc). No obstante, las tablas en ocasiones pueden infraestimar el riesgo del paciente como por ejemplo en pacientes jóvenes que suelen ser de riesgo bajo según estas tablas, de ahí que en la actualidad se utilice de cada vez más las tablas ajustas por edad o de riesgo relativo. O también en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular a edades tempranas en los que debemos prestar especial atención.
Por ello, es de vital importancia individualizar los tratamientos de nuestros pacientes y no sólo fijarnos en las tablas (p. ej. si el riesgo hemorrágico del paciente supera el beneficio del tratamiento, probablemente no lo usemos en ese paciente).
En cuanto al tratamiento antiagregante cabe destacar que el agente antiagregante más conocido y estudiado sigue siendo el ácido acetilsalicílico (AAS). Es por ello que es el antiagregante de elección a excepción de los casos de contraindicación, alergia o mala tolerancia.
Según la Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, "la prevención primaria en individuos sin enfermedad cardiovascular o cerebrovascular manifiesta tratándolos indefinidamente con aspirina, comparado con el grupo control, se analizó en una revisión sistemática de seis estudios en los que se incluyó a 95.000 sujetos. El estudio de la Antithrombotic Trialists’ Collaboration mostró una reducción de los eventos vasculares graves del 0,57 al 0,51% por año. Este 12% de reducción proporcional de riesgo se debió fundamentalmente a una reducción en el infarto de miocardio no mortal. Se observó un ligero incremento en el ictus hemorrágico y una reducción en el ictus isquémico. El efecto neto en el ictus no fue estadísticamente significativo. Los sangrados gastrointestinales y extracraneales graves aumentaron en un 0,03% por año. El tratamiento con aspirina no modificó el riesgo de mortalidad vascular. La aspirina no se puede recomendar en prevención primaria debido a su relación con un mayor riesgo de sangrados graves. En el estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk and Ischemic Stabilisation, Management, and Avoidance) - este estudio se incluyó 15.603 pacientes con riesgo cardiovascular elevado o enfermedad cardiovascular establecida y evaluó el efecto del tratamiento combinado de clopidogrel y AAS (75-162 mg al día) frente a AAS en monoterapia, en la prevención de eventos aterotrombóticos, durante 28 meses- . Se evaluó el clopidogrel comparado con la aspirina en individuos con múltiples factores de riesgo, y no se documentaron beneficios significativos asociados al uso del clopidogrel".
Los resultados de distintos metanálisis en base a ensayos clínicos en prevención primaria para enfermedad cardiovascular, muestran una relación beneficio-riesgo favorable para AAS en prevención primaria en pacientes con riesgo basal de enfermedad cardiovascular con riesgo cardiovascular igual o superior al 20 % en diez años o mortalidad cardiovascular 5 % siempre que las cifras tensionales estén normalizadas.
Para la prevención primaria, el uso de antiagregantes se debe considerar en el contexto de otras
medidas de prevención primaria que implican menos riesgos y que son potencialmente más efectivas, como cambios de estilo de vida y tratamiento de la dislipemia y de la hipertensión. Establecer el umbral de grado de riesgo para usar el ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de la cardiopatía isquémica en personas sin enfermedad cardiovascular es difícil, y para las personas con bajo riesgo de sufrir un acontecimiento, los riesgos de efectos adversos no parecen ser compensados por un efecto beneficioso cuantitativamente muy modesto.
En el caso de Mariano, un varón fumador de 55 años de edad, obeso, dislipémico, HTA y sin evidencia aparente de LOD ni ECA si le calculamos su riesgo cardiovascular con diferentes tablas observamos que presenta un riesgo cardiovascular elevado y que podría plantearse el tratamiento antiagregante en prevención primaria. No obstante creemos conveniente ante todo realizar un correcto abordaje de su tabaquismo (consejo para dejar de fumar y deshabituación tabáquica si precisa), de su hipertensión arterial y de su hipercolesterolemia como objetivos prioritarios. El mayor beneficio que puede obtener nuestro paciente vendrá determinado por la modificación de sus estilos de vida.
En cuanto a antiagregación, existen diferentes guías (ADA, ERC, etc) que recomiendan la antiagregación primaria en casos concretos. No se comenta en esta entrada la antiagregación en pacientes diabéticos (posiblemente será motivo de otra futura discusión).
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