¿Le infiltramos o no?

María, es una paciente de nuestro cupo que consulta por dolor de hombro. Se trata de una paciente de 45 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora de 20 cigarrillos al día e hipertensa. Trabaja en el hotel, arreglando habitaciones. Hace 2 meses ha empezado "la temporada". Nos consulta porque desde hace tiempo nota alguna molestia en su hombro izquierdo que no le ha limitado para realizar su trabajo y tampoco ha consultado porque no precisaba analgesia. Pero desde que ha empezado a trabajar, ha tenido que tomar ibuprofeno repetidamente por el dolor, que se ha convertido en intenso y sobretodo aparece al terminar la jornada laboral. Incluso algunas noches no puede dormir. La exploramos y no existen deformidades ni aparentes atrofias musculares- dismetrías de la cintura escapular. La palpación de la zona acromioclavicular no es dolorosa pero localiza el dolor a la presión de la cara lateral del hombro. Comprobamos la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia. La abducción y rotación pasiva reproduce el dolor sin existir limitación funcional. Tiene movilidad normal, llega con la mano hasta la zona interescapular  y eleva el brazo por encima de la cabeza pero las maniobras son  dolorosas. Con el brazo en antepulsión y abducción con el pulgar hacia abajo le hacemos elevar el brazo contrarresistencia y también presenta dolor. 

Como tenemos un poco más claro lo que le ocurre a María al haberla explorado ya no la martirizamos más. 

¿Qué sospechas que pueda tener María en su hombro? ¿Le solicitarías exploraciones complementarias? ¿Cuáles? ¿Qué  tratamiento le ponemos? ¿Esperamos a las pruebas complementarias en caso de realizarlas? 

El Síndrome de Ramsay Hunt. Herpes zoster ótico.

El virus de la varicela-zoster (VVZ) ocasiona dos enfermedades clínicamente diferentes. La primera es la varicela, la infección primaria, una enfermedad muy contagiosa y que ocasiona un exantema vesicular generalizado. La segunda, la recidiva, es el herpes zoster, una enfermedad eruptiva localizada con distribución dermatomérica. 



El virus de la varicela zóster es miembro de la familia Herpesviridae.
Su cápside tiene simetría icosapentaédrica y su genoma contiene ADN de doble cadena. 

El ADN contiene 120.000 pares de bases y codifica unas 75 proteínas.

Es un virus con envoltura lipídica con espículas de glucoproteinas. Su tamaño es de 150-200 nm

Cuando se produce la reactivación del Virus Varicela Zoster , que permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido la varicela (infección primaria) -pueden pasar años tras la primoinfección-, aparece una erupción dérmica vesicular de distribución en dermatoma cutáneo (con o sin dolor neuropático) denominada Herpes Zoster -enfermedad autolimitada-. El nombre  culebrilla sirve para describir popularmente esta infección dado que la diseminación de las lesiones tienen un aspecto reptante. 

El herpes zoster ótico, o síndrome de Ramsay-Hunt, está causado por la reactivación del virus varicela zoster en el ganglio geniculado durante un período de disminución de la inmunidad celular y, por tanto, puede afectar a todos los elementos nerviosos que lo atraviesan o que se localizan en las proximidades. Es un cuadro que requiere ser tratado incialmente en el hospital. Puede dejar secuelas importantes como una parálisis facial severa  o una  neuralgia post-herpética, o bien evolucionar a una encefalitis herpética -sobretodo en inmunodeprimidos-. El herpes zoster no puede ser contagiado a otra persona - existe literatura médica en la que se comenta la posibilidad de contagio de varicela por contacto con el contenido de las vesículas-.

El diagnóstico es clínico. Se caracteriza por la aparición de lesiones herpéticas inicialmente papulosas y luego vesiculosas en la membrana timpánica, conducto auditivo externo, pabellón auditivo y orofaringe asociadas a hipoacusia, acufeno, vértigo laberíntico y parálisis facial de tipo periférico en el lado afectado. Esperanza en el momento de la derivación no presentaba parálisis facial asociada pero la desarrolló hasta un grado 3 y, posteriormente, 4 de House - hay que recordar que la parálisis facial es más severa y de peor pronóstico de recuperación que la parálisis de Bell-. Se recuperan tan solo el 20% de las severas. Si aparece la parálisis posteriormente a la aparición de las vesículas tiende a recuperarse más favorablemente. Esperanza en el período de 2 semanas recuperó por completo la parálisis facial, persistiendo cierto desequilibrio a la marcha probablemente secundario a un vértigo laberíntico.  

Como se ha comentado anteriormente, el herpes zoster ótico debe ser tratado intrahospitalariamente al menos en sus fases iniciales. A diferencia de otras localizaciones no se tiene en cuenta ni la edad ni el estado de inmunidad ni otros factores de riesgo para el uso de tratamiento antiviral -esta regla sirve también para la localización oftálmica-.  Todos los casos de afectación ótica se tratan con antivirales sistémicos. 

Existen datos que apoyan el uso de aciclovir intravenoso a 5 mg/kg/día u oral, 800 mg, 5 dosis al día -existen otras pautas de tratamiento que no comentaremos-. Existe una controversia sobre el uso de corticoides; parecen disminuir la intensidad de la neuralgia postherpética y el vértigo, pero es posible que aumente la incidencia de encefalitis herpética. Es esencial instruir al paciente en el cuidado del ojo del lado paralizado mediante el uso de lágrimas artificiales, pomadas epitelizantes y oclusión nocturna del mismo. Las lesiones cutáneas en fase aguda pueden beneficiarse de fomentos secantes como la solución  de Burow. 

fuentes consultadas: FMC, medicina clínica, clínica mayo

¿La derivamos otra vez?

Hoy nos viene a ver Esperanza de 72 años, paciente de nuestro cupo. Como antecedentes de interés presenta un hipotiroidismo primario que tratamos con levotiroxina. Nos dice que hace una hora ha estado en el hospital porque tiene dolor en la parte derecha de la cara y como le operaron de cataratas hace aproximadamente tres meses prefería que la revisaran allí. Como ve bien, le comentan en triaje que eso no tiene nada que ve con sus ojos y que vaya a su médico. Y eso, hace, como cada vez que tiene un problema médico, solicita cita.

Esperanza nos explica que hace 2 o 3 días ha notado dolor de carácter severo en la parte derecha de la cara. Le empieza a nivel del pabellón auricular, que presenta cierta inflamación, hasta la comisura bucal homolateral. Además nota aparición de vesículas en el lateral de la lengua y cierta sensación de desequilibrio.  No ha presentado fiebre. En la exploración física destaca inflamación sin vesículas de pabellón auditivo y no  se puede introducir el otoscopio por dolor e inflamación. Presenta vesículas en hemilengua derecha y en paladar duro. En este momento no observamos parálisis facial asociada ni adenopatías regionales.

Como tenemos una excelente relación con el servicio de ORL, les comentamos el caso telefónicamente al otorrino y aconseja que la derivemos de modo urgente para su valoración. Esperanza acude al hospital de nuevo, en esta ocasión derivada por nosotros.

¿Qué te parece? ¿Qué diagnósticos diferenciales propones?

La piedra Rosetta

En 1799, en el delta del Nilo durante la expedición de Napoleón a Egipto, el lugarteniente francés Pierre François Xavier Bouchardm descubrió una piedra que se encuentra en la actualidad en el Museo Británico de Londres y que permitió descifrar el sistema jeroglífico de escritura. Se cree que fue encontrada muy cerca de la ciudad de Rosetta, de ahí su nombre. La piedra  Rosetta data del año 196 d. C, es de basalto, color gris oscuro rosado, pesa 762 kgs. y contiene el grabado de los decretos del concejo de sacerdotes de Egipto.

En 1930, Wolf y sus colaboradores, describieron en el American Heart Journal un trastorno del ritmo cardíaco en el que existe una preexitación ventricular y paroxismos de taquiarritmia que posteriormente se denominó Síndrome de Wolf Parkinson White. Años después este síndrome fue comparado a la piedra del Nilo, porque antes del descubrimiento de Wolf, interpretar el fenómeno que lo desencadenaba era semejante a leer los caracteres jeroglíficos. La comprensión fisiopatológica y el diagnóstico clínico, eran imposibles. El trabajo de Wolff y sus colaboradores, en las primeras décadas del siglo XX, abrió los ojos de los electrofisiólogos del mundo a la correcta patogenia de estos trastornos del ritmo. 

Pero, ¿qué tiene que ver todo esto con el caso clínico?. Pues que teniendo en cuenta tal metáfora, debemos comentar que nuestra paciente presentaba un cuadro clínico que poco tenía que ver con las alteraciones apreciadas en el electrocardiograma. No podíamos descifrar el diagnóstico interpretando tan solo el electrocardiograma. Había sido un hallazgo casual. En este caso se confirmaba una regla de oro de la medicina: "La anamnesis y la exploración física son los pilares fundamentales para entender lo que ocurre a nuestros pacientes". La entrevista clínica en este caso fue imprescindible para llegar a un diagnóstico clínico: el Síndrome de Tietze o condropatía costoesternal (dolor torácico de carácter osteomuscular inflamatorio, reproducido a la digitopresión, días después de una posible infección respiratoria leve- el síndrome se ha relacionado con varios desencadenantes previos como infeccion viral previa, patología inflamatoria aguda, enfemedades sistémicas,angustia o estres, e incluso en jóvenes en periodo menstrual). 

No obstante, al solicitar un electrocardiograma,  habíamos descubierto que la paciente además presentaba un Síndrome de Wolf-Parkinson-White (un ritmo sinusal con un PR algo corto y la aparición de una onda delta). 

Trepanaciones egípcias

Nota: debemos recordar que el dolor torácico en urgencias representa unos de los principales motivos de consulta, que puede tener múltiples causas y que lo más importante es discriminar si se trata de una patología aguda grave, potencialmente mortal. La realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones (prueba rápida, económica, incruenta) debería realizarse en la mayoría de ocasiones en la valoracion inicial de un dolor torácico -un electrocardiograma normal no descarta un patología aguda grave-. 

Dedicatoria: este caso clínico va dedicado a un muy buen médico de urgencias: "el paciente, sí puede tener dos cosas a la vez". "No tratamos monocitos, tratamos personas". 

¿Derivada a cardiología por dolor torácico?

Nerea es una paciente de 22 años que acude de urgencias hospitalarias por un cuadro clínico de 48 horas de evolución caracterizado por  dolor torácico localizado en zona esternal bilateral, algo más intenso en hemitórax izquierdo, de carácter continuo, irradiado a extremidad superior izquierda sobretodo con los movimientos del hombro y que empeora en decúbito lateral izquierdo. En el momento actual no existe ni tos ni expectoración pero hace dos semanas presentó congestión nasal, estornudos y tos seca que ha remitido. No presenta antecedentes patológicos de interés y no tiene la menstruación. 

Se encuentra afebril y presenta una tensión arterial de  145/75mmHg, una frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno de 98%. La palpación del tórax le reproduce algo el dolor y la auscultación cardiopulmonar es normal. 

Aprovechamos para solicitarle una radiografía de tórax y un electrocardiograma que se muestran a continuación: 





¿Qué diagnóstico electrocardiográfico te atreves a realizar?. ¿Qué juicio clínico propones? 

La sífilis secundaria

La Dra. Rosa Taberner nos lo mostraba hace unos años en su blog (dermapixel) en un caso clínico similar de sífilis secundaria. En su respuesta nos da un magnífico resumen sobre la historia de la enfermedad así que nosotros tan solo comentaremos que en España se ha conocido como el "mal francés" o " el mal portugués".



Ramón Casas i Carbó (1886-1932)
Cartel (1900). 80 x 34,3 cm.
Museu Nacional d'Art de Catalunya, Barcelona (España)

Treponema pallidum es la espiroqueta causante de esta infección de transmisión sexual.  En su periodo secundario, debido a  la gran variedad de presentaciones con la que  puede aparecer - erupción cutánea generalizada o local, erupción en palmas y/o plantas, lesiones linguales, condilomas lata, alopecia en parches, etc - se la conoce como "la gran simuladora", la cual cosa dificulta su diagnóstico. La sífilis secundaria (Ej: condiloma lata) debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión con apariencia de condiloma acuminado  por lo que debe realizarse una serología para sífilis cuando se trate de cualquier verruga anogenital.

Esta fase suele comenzar a las 6-8 semanas después de la aparición de la forma primaria o úlcera genital -chancro sifilítico-, que en ocasiones pasa inadvertida debido a que la lesión es indolora y desaparece a las 3 -6 semanas. No obstante, el paciente puede desarrollar lesiones secundarias aún no habiendo curado el chancro.

Las pruebas serológicas para la sífilis pueden categorizarse en pruebas treponémicas - específicas- y pruebas no treponémicas. Son un método relativamente económico, fácil de hacer y accesible para el descarte de sífilis secundaria en pacientes a riesgo con excepción del fenómeno prozona.

  - Pruebas No-treponémicas ( RPR y  VDRL):  son útiles para detectar la infección por sífilis (pasada o presente), evaluar la efectividad del tratamiento, y, en pacientes con historia de tratamiento previo para la sífilis, sirve para determinar la posibilidad de re-infección.

  -Pruebas Treponémico-específicas: son las más utilizadas para confirmar el diagnóstico de sífilis en pacientes con un RPR ó VDRL reactivo, para así descartar cualquier resultado biológico falso-positivo arrojado por pruebas no-treponémicas. Las pruebas treponémico- específicas sólo deben

usarse como pruebas cualitativas (Ej: Reactiva vs. No-reactiva). Las pruebas treponémico-específicas incluyen: FTA-ABS; TP-PA; y la IgG EIA. La mayoría de las veces, las pruebas treponémico-específicas permanecen reactivas de por vida en pacientes infectados con sífilis aún después del tratamiento adecuado. Cualquier resultado no-treponémico reactivo (RPR/VDRL) debe ser confirmado con una prueba treponémico específica.

     revisión y actualización del manejo de la sífilis

La penicilina G benzatina sigue siendo el tratamiento de elección para todos los estadios de la sífilis. En caso de pacientes alérgicos a la penicilina, debe usarse doxiciclina. A pesar de existir diferentes regimenes de tratamiento con penicilina G benzatina, en nuestra paciente optamos por administrarle 3 dosis de  penicilina G benzatina intramuscular (2.400.000 unidades) con periodicidad semanal. 

Le solicitamos una serología luética: VDRL positiva (1:32), FTA positiva.  El resto de serologías para ITS -VHB, VHC y VIH- resultaron negativas. Aprovechamos para recordarle que debía regresar a la consulta a los 6, 12 y 24 meses para determinación analítica de los anticuerpos. 

fuentes: elsevier, nyc health, cdc, dermapixel (consultada)

Manos descorchadas

La semana pasada nos consultó Paula, una paciente de 32 años de edad  por unas lesiones que le habían aparecido en las palmas hacía 2 semanas. La paciente tan solo destacaba un cuadro de artromialgias, debilidad y febrícula la semana previa y en la exploración física se observaban unas lesiones hiperqueratósicas algo sobreelevadas y de borde descamativo en ambas palmas -de las que tomamos una fotografía-. No existían otras lesiones mucocutáneas. No tenía antecedentes familiares ni personales de psoriasis. Trabajaba en un bar. Durante el último año había mantenido relaciones sexuales con diferentes parejas sin protección. No había realizado viajes  ni tenía animales en casa. 

Le solicitamos una analítica pero antes de marcharse le citamos en sala de curas para tratarle las lesiones. 

¿Qué parámetros crees que le solicitamos en la analítica?.¿Con qué crees que le tratamos las lesiones?

Colecistitis enfisematosa

La paciente tenía muy mal aspecto debido a una sepsis de origen abdominal con obstrucción intestinal por íleo paralítico por lo que finalmente tuvo que ingresar en la UCI.  En la radiografía de abdomen se observaba un luminograma con distensión de asas intestinales con la imagen típica de "pila de monedas" y niveles hidroaéreos en la proyección de decúbito lateral. Pero si se observa la zona que marca la flecha roja puede observarse una  vesícula biliar distendida con gas perivesicular y un nivel hidroáreo que suele ser un signo típico de una rara entidad denominada colecistitis enfisematosa. 

La colecistitis enfisematosa representa el 1% de todas las colecistitis y se presenta con clínica similar a una colecistitis no enfisematosa. Su característica principal se debe a la presencia de gas vesicular, en la pared o tejidos adyacentes por microorganismos productores de gas: Clostridium, E. Coli, Klebsiella o Pseudomonas. Aparece más comunmenete en pacientes varones y en diabéticos. Aunque se trata de una rara entidad, tiene elevada morbimortalidad. 

fuente: docenciatrencadors.blogspot.com.es