29 julio 2013

Picaduras por animales marinos

Es habitual, que los profesionales de la salud que trabajamos en centros cerca de la costa, cada verano atendamos casos relacionados con picaduras de animales marinos. Medusas y peces araña son los más relacionados con picaduras en nuestro medio, pero existen otros muchos. Repasaremos los más habituales.

ANÉMONA DE MAR

La anémona de mar es un organismo marino del orden de la Actiniari al que habita por lo general la zona infralitoral hasta 20 metros de profundidad y que es capaz de fijarse al fondo marino. Es capaz de causar lesiones en la piel, como la que presentaba Manuel, por descarga de células urticantes conocidas como nematocistos.

1: tentácilo; 2: faringe; 3gónada4: pared de la columna; 5: septo (mesenterio completo); 6: cínclido; 7: acontio; 8: disco pedio; 9: músculo retractor: 10: septo (mesenterio incompleto); 11: estoma (perforación mesenterial); 12: collar; 13: boca; 14: disco oral
El nematocisto puede ser descargado por estimulo directo o químico ante la presencia de alimento, además de causar micro lesiones en la piel de sus víctimas, la punta del filamento que posee el nematocisto es capaz de liberarpequeñas dosis de veneno o toxinas que causan importantes manifestaciones agregadas.


El contacto con las anémonas puede provocar  reacciones de contacto local con eritema, petequias, ardor, prurito que pueden evolucionar a edema, pápulas y ampollas. Las reacciones graves son poco frecuentes. 

El tratamiento consiste en retirar los nematocistos con una targeta (nunca frotar con una toalla), aplicar ácido acético o vinagre al 10% , evitar el contacto con agua dulce por que causa mayor descarga de nematocistos ( si se requiere lavar inmediatamente la herida es preferible hacerlo con agua de mar), aplicar antihistamínicos sistémicos (nunca tópicos) y cremas de corticoides dependiendo de la severidad o intensidad de los síntomas.




Las medusas son animales marinos pertenecientes al filo Cnidaria (conocidos antes como celentéreos); son pelágidos, de cuerpo gelatinoso, con forma de campana de la que cuelga un manubrio tubular, con la boca en el extremo inferior, a veces prolongado por largos tentáculos cargados con células urticantes llamados cnidocitos. Las medusas poseen tentáculos formados por células urticantes, o nematocistos, que usan para capturar presas y como forma de defensa. Estas células contienen una cápsula con un filamento tóxico (venenoso). Al contacto con una presa, los filamentos se eyectan e inyectan veneno. Los tentáculos de medusas muertas que a veces se encuentran en la playa pueden envenenar por varias semanas. 


1.- Ectodermis; 2.- Mesoglea; 3.- Gastrodermis; 4.- Estómago; 5.- Canal radial;6.- Canal circular; 7.- Tentáculo; 8.- Velo; 9.- Anillo nervioso externo; 10.- Anillo nervioso interno; 11.- Gónada; 12.- Manubrio; 13.- Boca; 14.- Exumbrela; 15.- Subumbrela.

Agunas especies más frecuentes en nuestro medio son: Pelagia noctiluca, Chrysaora hysoscella, Rhizostoma pulmo, Cotylorhiza tuberculata


El contacto con los tentáculos de las medusas causa lesiones cutáneas y, excepcionalmente, manifestaciones sistémicas. Las reacciones locales pueden ser lineales, multilineales o serpiginosas, con erupciones cutáneas persistentes (días o meses), con eritema, edema, petequias, reacciones urticariformes, incluso urticaria papular, vesículas y purito local con dolor intenso. En la especie conocida como carabela portuguesa, las lesiones cutáneas pueden evolucionar hacia formaciones queloides. La evolución normal y espontánea es hacia la remisión de la afectación cutánea en pocos días, aunque en algunos personas el dolor persiste durante semanas. También se conocen algunos casos de reacciones anafilácticas que pueden generar síntomas graves que requieren hospitalización.

El tratamiento consistirá en: 

1.- Procurar no rascarse ni frotar sobre la zona en la que se nota el resquemor o el dolor intenso. 

2.- No lavarse con agua dulce pero sí con agua salada, ya que el cambio osmótico hace que se disparen más cnidocistos.

3.- Salir del agua y procurar apartar de la piel los restos de tentáculos si son visibles, a ser posible con guantes o pinzas, o una targeta. No secarse la piel con toallas ni utilizar arena. 

4.-Aplicar lo antes posible compresas frías de 5 a 15 minutos, preparándolas con una bolsa de plástico llena de hielo. No aplicar la pieza de hielo directamente sobre la piel, ya que haría el mismo efecto que el agua dulce. El frío favorece la desnaturalización de la toxina y evita que pase a la sangre. Por la misma razón, no se aplicarán nunca compresas calientes, ya que el calor favorece la absorción sistémica del veneno. 

5. Corticoides tópicos o sistémicos, antihistamínimos sistémicos, analgésicos, profilaxis antitetánica, evitar sobreinfección de las lesiones o tratamiento específico si existe sobreinfección. 



ARAÑAS DE MAR Y ESCORPENAS

Las arañas de mar son unos peces que viven en nuestras costas y cuya picadura inocula un veneno. Pertenecen a 2 géneros: Trachinus, caracterizado por presentar 2 pequeñas espinas encima de los ojos, y Echiichthys.  La araña de mar es un pez de cuerpo alargado y comprimido lateralmente, con una boca grande y oblicua dotada de afilados dientes y con un opérculo que cierra sus agallas y que muestra una espina . La mayoría de estas especies miden entre 15 y 45 cm. La primera aleta dorsal es corta y está compuesta de espinas conectadas a glándulas secretoras de veneno, un líquido limpio y azulado. 


Estos peces son bastante sedentarios y no suelen atacar a menos que se sientan molestados. La mayoría de picaduras se producen al pisarlos inadvertidamente con el pie cuando están
semienterrados en la arena de la playa de una de nuestras costas, o al desengancharlos con la mano del anzuelo o de la red con los que han sido pescados, sin que se haya reconocido la especie.

La picadura causa un dolor local instantáneo muy intenso y que se va incrementando durante la primera hora, que llega a irradiarse a toda la extremidad y que puede acompañarse de manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos, boca seca, sensación de mareo) y elevación térmica. Localmente, hay tumefacción y puede llegar a haber necrosis. Algunos enfermos pueden agitarse y, excepcionalmente, presentar un síncope o convulsiones. La herida puede infectarse, y las molestias locales pueden persistir durante semanas e incluso durante meses. 

El mejor remedio contra la picadura de la araña de mar consiste en aplicar calor en el punto de noculación o sumergir la zona afectada en agua muy caliente, ya que las toxinas son termolábiles (alrededor de 40 ºC), durante unos 20 min. El dolor es tan intenso que puede precisarse anestesia local. La herida debe limpiarse y desinfectarse, y asegurarse de que no han quedado restos  de la espina. Vacunación antitetánica si se precisa. No se aplicará agua fría en ningún caso. 


ERIZOS DE MAR

Los erizos de mar son equinodermos, invertebrados marinos, pertenecientes a la clase Echinoidea, caracterizados por un esqueleto calcáreo de placas suturadas que forman una caja sólida, la testa, sobre la cual se articulan las espinas y los pedicelarios. Sus gónadas son muy apreciadas gastronómicamente en varias partes del mundo. En España son muy valorados en País Vasco, Asturias, Cádiz, Cataluña, Baleares y Galicia. Se comen cocidos y crudos en temporada (de enero a marzo); también se utilizan para elaborar el caviar de oricios, el paté de oricios, diversos revueltos, sopas, cremas, salsas, ceviches, arroces y pasta.


Los erizos de mar pueden producir lesiones en el ser humano, tanto con sus espinas como con los pedicelarios. Las espinas por su forma y composición pueden en algunas especies penetrar la piel con facilidad y fragmentarse en el interior de la misma, pudiendo además en otras inyectar sustancias venenosas o irritantes. Los pedicelarios en algunas especies pueden asimismo tener un tamaño que posibilite la producción de lesiones e inyección de sustancias venenosa.

Tras la picadura aparece dolor o quemazón, localizado en el área de punción, con frecuencia muy intenso y desproporcionado con la magnitud del traumatismo producido. Puede durar desde minutos hasta días y en ocasiones se acompaña de dolor muscular localizado, entumecimiento o parestesias. La herida puede sangrar profusamente y acompañarse de un halo de eritema y edema. El orificio de penetración ocasionalmente queda tatuado con pigmentos de la espina. Es posible una infección secundaria con supuración. Las reacciones sistémicas suelen ser infrecuentes.
Los granulomas las reacciones tardías habituales, que se manifiestan tras un período de latencia largo, de  2 a 12 meses. Éstos pueden presentarse como lesiones nodulares localizadas en el área de la herida o un proceso inflamatorio difuso. 

El tratamiento consistirá en retirada de las púas si es posible con agujas estériles (si se tiene dudas o es complicada la extracción es mejor no manipular la zona), aplicar cremas con vaselina salicílica para explusar la púa, antisépticos o antibióticos tópicos, analgesia, vacuna antitetánica. 


RAYAS 

Las rayas de mar suelen vivir en zonas arenosas y es frecuente que permanezca inmóvil sobre el fondo, produciéndose la picadura al ser pisada por el ser humano. 

Suelen causar lesiones punzantes por doble mecanismo: mecánica por su aguijón dentado y química por el veneno que inocula. La mayoría de rayas del mediterráneo no son venenosas.

La penetración en la piel del aguijón produce un intenso dolor local con inflamación, decoloración de los tejidos circundantes y en ocasiones edema hemorrágico en la zona de la picadura. Este dolor puede limitarse a la zona que rodea la picadura, pero a menudo se extiende rápidamente y alcanza su máxima intensidad en menos de 90 minutos.

En determinadas circunstancias puede seguirse de la formación de una escara que al desprenderse produce una pérdida de los tejidos afectados, linfagitis y adenopatías próximas a la zona de la picadura.

La sintomatología general suele consistir en náuseas, vómitos, dolor abdominal, vértigo, cefalea, debilidad, calambres musculares, sudoración y caída de la presión arterial. Puede ser frecuente la infección de la herida.

Las heridas en el brazo o la pierna, causadas por picaduras de rayas deberían ser lavadas con agua salada. Si es posible distinguirlos, deberían extraerse de la piel los fragmentos del revestimiento de las púas. La extremidad lesionada debería permanecer inmersa en agua a la máxima temperatura que la persona pueda tolerar, durante 30 o 90 minutos. Puede instaurarse un tratamiento con analgésicos -incluso mórficos-, antiinflamatorios y profilaxis antitetánica. Suele ser de gran utilidad la aplicación de antibióticos tópicos sobre la zona de la picadura. En ocasiones requiere un desbridamiento quirúrgico de la herida y cierre de la misma -tratamiento hospitalario-


















24 julio 2013

Un recuerdo de verano

 Es verano y vamos un poco cansados. Hoy ha sido un día agotador en la consulta. Hemos atendido muchas urgencias y se acerca la hora de marcharnos a casa. Nos llaman de la sala de curas para valorar  la última urgencia. 

Manuel, es un varón de 28 años de edad que estuvo en la playa el pasado domingo disfrutando de su día libre. Estaba con unos amigos y encontraron una anémona de mar en las rocas. Como no tenían pelota de voley playa,  decidieron jugar a pasarse "el bicho". Manuel, para hacer una gracia, se lo colocó en su barriga y la mostró durante varios segundo al resto de amigos, mientras se partían de la risa. Lo que no sabían es que las anémonas, a veces, pican.


recuerdo de la anémona de mar en el abdomen de Manuel
A parte de no hacer el burro en la playa con los animales marinos, ¿qué le recomendamos a Manuel?, ¿tratamiento tópico u oral?. 



22 julio 2013

La piedra de la locura (mitos y desesperación)

"La culebrilla ocurre tras haber pasado una culebra sobre la ropa puesta a secar en el campo. Aquella zona de la ropa por donde ha pasado la culebra, cuando entra en contacto con la piel, es la responsable de que aparezca esta enfermedad. Si se extienden las lesiones sobre la piel y se unen el rabo y la cabeza, el afectado pues con toda seguridad morirá asfixiado (Claro que esto no ocurre nunca)"


En muchas ocasiones, los pacientes, desesperados por no encontrar alivio o curación de sus males en la medicina científica, buscan alternativas terapéuticas. Sobretodo en zonas rurales, algunos pacientes solicitan ayuda al curandero - que se considera el equivalente moderno de la figura del chamán, o del hierbero. Un personaje al que la gente recurre para sanarse físicamente, o para quitarse el llamado mal de ojo. Creen que mediante hierbas, raíces, sustancias vegetales, sugestión o efecto placebo realmente sanas. 

Algunas enfermedades agudas, como el herpes zoster, se autolimitan con el tiempo no precisando mucho más que el control de síntomas y evitando la aparición de secuelas. El herpes zoster provoca en ocasiones dolor intenso pero acaba resolviéndose por sí solo en una o dos semanas. Al no desaparecer y ser molesto, el paciente se desespera y busca remedios populares. Los curanderos suelen ser especialistas en el tema del herpes. Hemos pensado que, por una parte bien dado que los "ungüentos" que aplican evitan que se sobreinfecten las lesiones -entendemos que el aceite johnson no debe ser malo- pero que sus teorías no tienen mucho mérito dado que los pacientes les consultan cuando ya han acudido a nosotros, a veces en varias ocasiones, y ha pasado el tiempo suficiente para que se resuelvan las lesiones cutáneas. Así que los rezos no son el motivo de la curación. 

Siempre y cuando, no se apliquen medidas que puedan perjudicar al paciente, parecen actuaciones correctas. Sabemos que la sugestión y el placebo, son armas potentes y que en muchas ocasiones "curan". No obstante, en ocasiones no se tiene en cuenta que estas enfermedades pueden dejar secuelas importantes. En caso de la culebrilla, una neuralgia post-herpética no es una tontería. Suele provocar dolor severo y suele ser difícil de tratar en la mayoría de los casos. 

Explicarle a una persona que "un medicamento engorda la enfermedad y puede explotar", además de no tener fundamento científico puede acarrear graves consecuencias al afectado. "Supenda toda la medicación". Por suerte, Esperanza tomaba dosis bajas de mórficos, antiepilépticos y benzodiazepinas y no desarrolló un síndrome de deprivación, que en la mayoría de casos supone un ingreso al paciente por un síndrome confusional agudo, e incluso puede provocar la muerte. 

No estamos en contra de la medicina alternativa o tradicional. Siempre que busque un beneficio para el paciente y no perjudique, es una opción. Desgraciadamente la mayoría de personas que la usan, lo hacen para un propio beneficio económico y no tienen la capacidad ni conocimientos suficientes para aplicarla. 


extracción de la piedra de la locura
El Cirujano (1550) - Jan Sanders van Hemessen (1500 - 1566)


Era clásico en la Edad Media, algunas personas eran de la creencia que la estupidez y la locura eran causas por piedras en el cerebro, situación que fue aprovechada por muchos cirujanos barberos, curanderos y charlatanes en su afán por realizar trepanaciones para resolver el problema. Cuenta la historia que eran ellos quienes extraían las piedras de la locura y lo hacían en público mediante un juego ilusionista que producía no más que admiración general en su público. ¿Qué ocurría con el paciente? probablemente moría, se le infectaba la herida y luego moría o bien sobrevivía con su demencia intacta en el mejor de los casos. De todos modos, era inútil y para ese momento ya el charlatán habría huido con sus honorarios muy lejos de aquel sitio


PRIMUM NON NOCERE



17 julio 2013

Una culebrilla que explota

¿Os acordáis de Esperanza? La paciente que presentaba un Síndrome de Ramsay-Hunt. Habíamos comentado que había recuperado casi por completo la parálisis facial. En el servicio de ORL le han dado el alta pero sigue en consultas externas de anestesiología (unidad del dolor). Está en tratamiento con clonazepam 0.5mg cada 8 horas, oxicodona/naloxona 10/5mg cada 12 horas y pregabalina 150mg cada 12 horas. Viene a la consulta con sensación de desequilibrio por lo que se ha comprado un bastón para caminar más segura. Suponemos que existe cierto componente vestibular residual tras el episodio de herpes zoster pero ninguna complicación neurológica. Apenas tiene dolor pero recomiendan que siga con el tratamiento analgésico.

En la última visita, Esperanza nos comenta que  desde que toma estos fármacos no es ella misma, se nota muy débil y va "como dormida" todo el día. A pesar de que han recomendado no suspender el tratamiento decidimos reducirle la dosis de los fármacos por su sedación y riesgo de lesión, y citarla más a menudo. Nos comenta que como no vive sola y su marido se ocupa de su cuidado se ve con fuerzas de hacerlo. Así que disminuimos la dosis de oxicodona/naloxona a 5/2.5mg cada 12 horas, pregabalina a 75mg cada 12 horas y clonazepam 0.25mg cada 8 horas con la intención de ir suspendiendo la medicación progresivamente si no la tolera.

A la semana siguiente, Esperanza viene a la consulta con su marido. Se encuentran muy contentos así que suponemos que las recomendaciones que le hemos dado han sido satisfactorias. Pero, nos quedamos perplejos al escuchar a su marido (Esperanza escucha atentamente) cuando nos cuenta que , algo desesperados, habían acudido a un "curandero" muy bueno para eso del herpes zoster. Nada más entrar, el curandero les había dicho: 'Pero si usted tiene un herpes de caballo'. Y sigue: ' Lo primero que tiene que hacer es dejar TODA la medicación que le han dado los médicos porque lo que hace es engordar al herpes y al final EXPLOTA'. Y entra en un cuarto para prepararar con aceite Johnson y ONCE ingredientes más un ungüento para aplicar por la cabeza a la paciente. Posteriormente realiza una serie de rezos y deja marchar a Esperanza. 'Estás curada', invoca. 

Después de tal caso clínico se nos ocurre una cosa: no haremos ninguna pregunta. Dejamos el debate abierto.



"apunte: las palabras en mayúscula son pronunciadas por el paciente con los ojos fuera de las órbitas". 

15 julio 2013

...y no retirada siempre - manejo del tratamiento antitrombótico en procedimientos quirúrgicos menores- (parte 2)

Cuando los pacientes tratados crónicamente con antiagregantes o anticoagulantes deben someterse a una intervención quirúrgica menor, se plantea el dilema de mantener o retirar este tratamiento. Existe gran variabilidad en las recomendaciones de los distintos odontólogos y médicos de otras especialidades acerca de la actitud a seguir en las extracciones dentales en los pacientes antiagregados.

Si lo retiramos, puede presentar una complicación de tipo aterotrombótica. Y si no lo retiramos, puede presentar una complicación hemorrágica durante o después del procedimiento.

Por ello se nos plantean dos preguntas: ¿debemos interrumpir el tratamiento en este paciente que será sometido a tal prodecimiento quirúrgico?. ¿Tenemos que tratarlo con una terapia alternativa?.

La American College of Chest Physicians (ACCP) tiene publicada una guía sobre el manejo perioperatorio de estos fármacos teniendo en cuenta la evidencia científica de la que disponemos hasta el momento.

Tras el problema que hemos sufrido en las imágenes de las entradas nos hemos visto obligados a borrar algunas de ellas. Les dejamos el enlace correspondiente a la fuente consultada para la realización de esta entrada. http://journal.publications.chestnet.org/issue.aspx?journalid=99&issueid=23443























10 julio 2013

¿Y ahora qué?, ¿se la quitamos?

Mariano, viene de nuevo a la consulta meses más tarde. Pero esta vez no para control de sus factores de riesgo cardiovascular. Ha ido al dentista y, como "es lógico", viene a hacer recetas de los antibióticos que le ha indicado previamente a una cirugía dental -exodoncia- en dos molares. Además aporta la siguiente nota de interconsulta: "estimado compañero, ruego que a Mariano se le retire el tratamiento con ácido acetilsalicílico antes de la cirugía". 

¿Se la quitamos?. Si es así, ¿cuántos días antes?. ¿Cuántos días esperamos a introducirla de nuevo?


08 julio 2013

Aspirina no para todos... (parte 1)

En la introducción al caso clínico, comentábamos que existe bastante controversia en cuanto al tratamiento antiplaquetario en pacientes que no han desarrollado todavía enfermedad cardiovascular pero que tienen riesgo de desarrollarla en un futuro dependiendo de los factores de riesgo que presentan.

En nuestras consultas de Atención Primaria, tratamos cada día pacientes fumadores, hipertensos, diabéticos, dislipémicos que tienen riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Les calculamos el riesgo con las diferentes tablas validadas (Score, Regicor, etc) e individualizamos su tratamiento. Es decir, estimamos el riesgo cardiovascular (probabibilidad de presentar un evento cardiovascular mortal o no mortal en los próximos años) y actuamos en consecuencia. Muchos de ellos se sitúan en un determinado nivel de riesgo dependiendo delos factores de riesgo que presenta, la presencia o no de lesión de órgano diana, etc). No obstante, las tablas en ocasiones pueden infraestimar el riesgo del paciente como por ejemplo en pacientes jóvenes que suelen ser de riesgo bajo según estas tablas, de ahí que en la actualidad se utilice de cada vez más las tablas ajustas por edad o de riesgo relativo. O también en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular a edades tempranas en los que debemos prestar especial atención. 
Por ello, es de vital importancia individualizar los tratamientos de nuestros pacientes y no sólo fijarnos en las tablas (p. ej. si el riesgo hemorrágico del paciente supera el beneficio del tratamiento, probablemente no lo usemos en ese paciente).

En cuanto al tratamiento antiagregante cabe destacar que el agente antiagregante más conocido y estudiado sigue siendo el ácido acetilsalicílico (AAS). Es por ello que es el antiagregante de elección a excepción de los casos de contraindicación, alergia o mala tolerancia.



En la mayoría de estudios en prevención primaria el tratamiento con ácido acetilsalicílico NO ha demostrado que reduzca la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad por cualquier causa, a excepción de dos estudios: el Primary Prevention Project, en el que se observó una reducción de la mortalidad cardiovascular, y el Physicians’ Health Study, en el que disminuyó la mortalidad por IAM.

Según la Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, "la prevención primaria en individuos sin enfermedad cardiovascular o cerebrovascular manifiesta tratándolos indefinidamente con aspirina, comparado con el grupo control, se analizó en una revisión sistemática de seis estudios en los que se incluyó a 95.000 sujetos. El estudio de la Antithrombotic Trialists’ Collaboration mostró una reducción de los eventos vasculares graves del 0,57 al 0,51% por año. Este 12% de reducción proporcional de riesgo se debió fundamentalmente a una reducción en el infarto de miocardio no mortal. Se observó un ligero incremento en el ictus hemorrágico y una reducción en el ictus isquémico. El efecto neto en el ictus no fue estadísticamente significativo. Los sangrados gastrointestinales y extracraneales graves aumentaron en un 0,03% por año. El tratamiento con aspirina no modificó el riesgo de mortalidad vascular. La aspirina no se puede recomendar en prevención primaria debido a su relación con un mayor riesgo de sangrados graves. En el estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk and Ischemic Stabilisation, Management, and Avoidance) - este estudio se incluyó 15.603 pacientes con riesgo cardiovascular elevado o enfermedad cardiovascular establecida y evaluó el efecto del tratamiento combinado de clopidogrel y AAS (75-162 mg al día) frente a AAS en monoterapia, en la prevención de eventos aterotrombóticos, durante 28 meses- . Se evaluó el clopidogrel comparado con la aspirina en individuos con múltiples factores de riesgo, y no se documentaron beneficios significativos asociados al uso del clopidogrel".

Los resultados de distintos metanálisis en base a ensayos clínicos en prevención primaria para enfermedad cardiovascular, muestran una relación beneficio-riesgo favorable para AAS en prevención primaria en pacientes con riesgo basal de enfermedad cardiovascular con riesgo cardiovascular igual o superior al 20 % en diez años o mortalidad cardiovascular  5 % siempre que las cifras tensionales estén normalizadas.

Para la prevención primaria, el uso de antiagregantes se debe considerar en el contexto de otras
medidas de prevención primaria que implican menos riesgos y que son potencialmente más efectivas, como cambios de estilo de vida y tratamiento de la dislipemia y de la hipertensión. Establecer el umbral de grado de riesgo para usar el ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de la cardiopatía isquémica en personas sin enfermedad cardiovascular es difícil, y para las personas con bajo riesgo de sufrir un acontecimiento, los riesgos de efectos adversos no parecen ser compensados por un efecto beneficioso cuantitativamente muy modesto.



En el caso de Mariano, un varón fumador de 55 años de edad, obeso, dislipémico, HTA y sin evidencia aparente de LOD ni ECA si  le calculamos su riesgo cardiovascular con diferentes tablas observamos que presenta un riesgo cardiovascular elevado y que podría plantearse el tratamiento antiagregante en prevención primaria. No obstante creemos conveniente ante todo realizar un correcto abordaje de su tabaquismo (consejo para dejar de fumar y deshabituación tabáquica si precisa), de su hipertensión arterial y de su hipercolesterolemia como objetivos prioritarios. El mayor beneficio que puede obtener nuestro paciente vendrá determinado por la modificación de sus estilos de vida. 











En cuanto a antiagregación, existen diferentes guías (ADA, ERC, etc) que recomiendan la antiagregación primaria en casos concretos. No se comenta en esta entrada la antiagregación en pacientes diabéticos (posiblemente será motivo de otra futura discusión). 

03 julio 2013

¿Le ponemos aspirina?

En nuestras consultas de Atención Primaria, un elevado porcentaje de pacientes consulta por motivos relacionados con las enfermedades cardiovaculares (HTA, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica). Muchos de ellos, se benefician de los agentes antiplaquetarios tanto en prevención como en tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. En prevención secundaria queda bastante claro el beneficio de estos tratamientos. Es en prevención primaria que existe bastante controversia. Existen diferentes guías clínicas que parecen no ponerse de acuerdo en la indicación de la antiagregación en prevención primaria, la cual cosa crea muchas dudas a los profesionales de Atención Primaria a la hora de indicar un tratamiento a los pacientes de riesgo. 

Mariano, es un paciente varón de 55 años de edad, fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 30 años, obeso (IMC 30), dislipémico e hipertenso grado 1 de 2 años de evolución. Aparentemtente no presenta lesión de órgano diana ni condición clínica asociada. Riesgo cardiovascular añadido alto.  Se le recomendaron cambios  en su estilo de vida durante unos meses y en la visita de seguimiento  con analítica* y ECG* (se muestra al final del caso)  decidimos iniciar  tratamiento farmacológico con   enalapril 20 mg antes del desayuno y simvastatina 20mg con la cena. Viene a la consulta después de una cita con cardiología derivado para estudio de dolor torácico en la que concluyen que el dolor torácico probablemente no sea de origen coronario (tras realización de pruebas complementarias). Le dan el alta de consultas tras haber añadido a su tratamiento ácido acetilsalicílico 100 mg en la comida y aconsejan control de sus factores de riesgo en Atención Primaria. 



*TA 155/85mmHg , glucosa 98mg/dl, Hba1c 5.5%, creatinina 0.95mg/dl, urato 6.5mg/dl, colesterol total 239mg/dl, hdl 35mg/dl, ldl 145mg/dl, triglicéridos 200mg/dl, orina sin microalbuminuria. ECG normal sin signos de HVI

¿A qué pacientes se recomienda antiagregar en prevención primaria de eventos cardiovasculares para obtener un mayor beneficio clínico del tratamiento? ¿Qué dosis sería la más adecuada? ¿Le hubieras añadido AAS a al tratamiento de Mariano?





01 julio 2013

Hombro doloroso . Infiltraciones de hombro

El dolor periarticular a nivel del hombro, originado en el propio hombro o bien referido, se conoce como hombro doloroso. 





Existen múltiples causas de hombro doloroso que se podrían clasificar en tres grandes grupos: periarticulares (tendinitis, bursitis), articulares: capsulitis retráctil u hombro congelado, artrosis o artritis glenohumeral (artritis microcristalina, inflamatoria, infecciosa), neoplasias, necrosis avascular, y causas extrínsecas: origen cervical, origen neurovascular, referido -cardíaco, pulmonar -pancoast-, biliar, etc,- y otras patologías como la polimialgia reumática o fibriomialgia. 

En Atención Primaria representa un motivo frecuente de consulta. Supone el tercer motivo de consulta musculoesquelética tras la patología de columna lumbar y columna cervical, y la mayor parte tienen un origen periarticular o articular. Existen varias actividades laborales o deportivas que predisponen o aumentan la probabilidad de padecer un hombro doloroso (electricistas, peluquer@s, trabajador@s de la construcción, etc.), aunque no se considera una enfermedad laboral.  

La anamnesis y exploración física suelen ser suficientes para el diagnóstico. La exploración física es clave en esta patología. No se solicitarán exploraciones complementarias de rutina. La radiografía simple no suele hallar alteraciones relevantes. La ecografía de hombro, aunque sea una técnica inocua y relativamente barata, tiene gran variabilidad interexplorador y no suele ver siempre los tendones. Otras como  la RMN no forma parte de la cartera de servicios de Atención Primaria. 
Las indicaciones para solicitud de exploraciones complementarias podrían ser: antecedentes traumáticos, sospecha de patología intraarticular, alteración severa de la movilidad pasiva, carácter inflamatorio del dolor, antecedente de neoplasia, antecedentes de enfermedad reumatológica, etc. 

La mayoría de las lesiones de espalda no suponen ninguna gravedad y evolucionan favorablemente independientemente del tratamiento. En otras ocasiones suponen una limitación funcional importante a nivel de la espalda, la cual cosa incapacita para las actividades de la vida diaria o laborales.

Movement (function)
Prime mover(s) (from pendent position)
Synergists
Flexion
Pectoralis major (clavicular head); deltoid (anterior part)
Coracobrachialis (assisted by biceps)
Extension
Deltoid (posterior part)
Teres major
Abduction
Deltoid (as a whole, but especially central part)
Supraspinatus
Adduction
Pectoralis major; latissimus dorsi
Subscapularis; infraspinatus: teres minor
Internal rotation
Subscapularis
Pectoralis major; deltoid (anterior fibers); latissimus dorsi
External rotation
Infraspinatus
Teres minor; deltoid (posterior fibers)
Tensors of articular capsule (to hold head of humerus against glenoid cavity)
Supscapularis; infraspinatus (simultaneously)
Supraspinatus; teres minor
Resisting downward dislocation (shunt muscles)
Deltoid (as a whole)
Long head of triceps: coracobrachialis; short head of biceps
Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition. 


El manguito de los rotadores está compuesto por 4 músculos: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. 


La exploración  física constará de inspección, palpación, movilidad pasiva, movilidad activa y contraresistencia. En la inspección podremos observar dismetrías de la cintura escapular, deformidades y atrofias musculares.  La palpación puede localizar el dolor como por ejemplo en la articulación acromioclavicular , en el espacio subacromial o en la corredera bicipital. La movilización puede ser  pasiva, activa y contraresistencia*.


   -Test del rascado de Apley: se explora la abducción y addución con la rotación interna y externa.







EXPLORACIÓN DEL ESPACIO SUBACROMIAL

- Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo y el dolor aparece a los 60-90º y desaparece después de 120º.
- Maniobra de Hawkins-Kenedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro.
- Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna.
- Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro.






EXPLORACIÓN DEL SUPRAESPINOSO

- Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura del tendón.

- Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestación.

  
EXPLORACIÓN DEL INFRAESPINOSO

- Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y flexión del codo de 90º.

- Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o sedestación.

EXPLORACIÓN DEL SUBESCAPULAR

- Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar.



Test de Neer
pinzamiento subacromial
Test de Hawings-Kennedy
pinzamiento subacromial
Signe Touchdown
tendinopatía de los rotadores
Test rascat Appley
capsulitis y tendinopatía de la espalda
Arc dolorós
pinzamiento subacromial
Test de Yocum o Impigement
bursitis subacromial
Test de Jobe
tendinopatía del supraespinoso
Test de Patte
tendinopatía del infraespinoso
Test del infraespinoso
Tendinopatía del redondo menor e infraespinoso   
Test de Gerber
Tendinopatía del subescapular
Test de Yegarson
Tendinopatía bicipital

* se explican las maniobras más frecuentemente realizadas en la exploración física del hombro



María presenta un hombro doloroso secundario a una causa periarticular por una tendinitis del manguito de los rotadores y tras la exploración física nos queda claro que probablemente el tendón afectado sea el del supraespinoso (tendón más frecuentemente afectado en las tendinopatías del manguito de rotadores). ¿Y entonces, qué?, ¿le indicamos reposo y antiinflamatorios?, ¿durante cuánto tiempo?, ¿le ofrecemos otra alternativa?, ¿antes le pedimos una radiografía?, ?¿ o mejor una eco?, ¿o ya que tardan en realizar las pruebas se las pedimos al mismo tiempo?. Bueno, la verdad es que cuando nos encontramos con una patología de carácter osteomuscular como esta, surgen muchas dudas. Sabemos que María, que ha empezado la temporada de trabajo, no querrá esperar demasiado tiempo a solucionar su problema, así que tendremos que decidirnos por una cosa u otra. Pues no existe una clara respuesta a todas las preguntas. Sería correcto tanto recomendarle reposo de la articulación afectada y tratamiento analgésico-antiinflamatorio ,  ejercicios de hombro +- fisioterapia o realizar una infiltración con glucocorticoides. En este caso en concreto, dado que ya había estado tomando aintinflamatorios y no podía iniciar un programa de rehabilitación, optamos por realizarle una infiltración periarticular de glucorticoides y observar la evolución clínica (hay que tener en cuenta que si no se después de 3-6 meses de tratamiento conservador, sospecha de rotura del manguito de rotadores, diagnóstico dudoso o sospecha de signos de alarma que hagan sospecha de una causa extrínseca o potencialemente grave, hay que derivar a un servicio de traumatología o reumatología).


Hasta hace pocos años, la mayoría de autores coincidían en que la infiltración de glucocorticoides en el tratamiento del hombro doloroso, cuando tenía indicación, era la segunda línea de tratamiento. En la actualidad, existen algunos grupos que sitúan esta opción en la primera línea de tratamiento. 

La infiltración en el caso del hombro está indicada en la tendinitis del manguito de rotadores, en el atrapamiento subacromial, la capsulitis adhesiva y la artritis de la articulación acromioclavicular. No está indicada si se sospecha rotura del manguito de rotadores. 
Se considera una técnica con amplia experiencia de uso, eficaz , segura y factible. 

La mayoría de los estudios realizados en AP concluyen que a corto término, resuelven o mejoran los síntomas hasta en el 80% de los casos. Se trata de un procedimiento con pocas complicaciones, sencillo, económico y de fácil aplicación. Estos motivos hacen que las infiltraciones tengan un papel fundamental en el manejo de los reumatismos de partes blandas en Atención Primaria.

Habitualmente las infiltraciones de partes blandas tienen como objetivo reducir o suprimir el dolor y restablecer la capacidad funcional de la articulación, mediante la administración de glucocorticoides -efecto antiinflamatorio, inhibitorio de la producción de colágeno y bloqueo de la sustancia P-.

Antes de realizar un infiltración debe conocerse las indicaciones (patologías que se beneficiarán), el material necesario y las técnicas de aplicación. 

La indicación de las infiltraciones  periarticulares no depende en  ningún modo de la previa realización de pruebas de imagen. Es suficiente una adecuada anamesis y minuciosa exploración física para conocer la causa de hombro doloroso y con ello la indicación de infiltrar o no. En aquellos casos de dudas diagnósticas se optará por otra actitud antes de la infiltración.



fuente: la imágenes de esta entrada han sido obtenidas de www.3clics.cat