27 noviembre 2013

Casos clínicos en riesgo cardiovascular (parte III)

Después de 6 meses y de acudir mensualmente a la consulta de enfermería, Ceferino acude a control de sus factores de riesgo cardiovascular. Se encuentra bien. Ninguna incidencia. Cumple y tolera bien la medicación. 

Peso 96.5 kg (IMC 30). Ha perdido unos 15 Kg de peso. Todavía está lejos del objetivo pero dentro de la línea que habíamos marcado. Su perímetro abdominal actual es de 101 cm. 

Cifras de tensión arterial en consulta de enfermería: 132/85mmHg, 130/78mmHg, 131/82mmhg. 
AMPA de los últimos 7 días: 126/72mmHg antes del desayuno y 128/75mmHg antes de la cena.

Glucosa basal 98 mg/dL con Hba1c 5.9%, colesterol total 185mg/dL, colesterol LDL 115mg/dL, colesterol HDL 45mg/dL, triglicéridos 130 mg/dL

Creatinina sérica 0.90 mg/dL, potasio 4.5mEq/L, cociente albúmina/creatinina en orina reciente 7.2mg/g, FG (MDRD) 93.3ml/min.

A pesar de encontrarse lejos del objetivo de peso, seguimos en mismo plan terapéutico. Reforzamos la medidas no farmacológicas (para nosotros son las medidas más importantes) y le comentamos que no baje la guardia. 


25 noviembre 2013

Casos clínicos en riesgo cardiovascular (parte II)

DIAGNÓSTICOS

En este paciente se realizaron los siguientes diagnósticos:

- Hipertensión arterial esencial grado 1
- Obesidad grado 2
- Hipercolesterolemia
- Glucosa basal alterada



PLAN TERAPÉUTICO

Se trata de un paciente de alto riesgo cardiovascular según la tabla de estratificación de riesgo de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología, presenta posibles antecedentes familiares en ausencia de LOD / ECA conocidas. Fíjese en la siguiente tabla que el síndrome metabólico no aparece en las nuevas guías de HTA 2013.




En esta visita, planteamos el plan terapéutico del paciente con un abordaje integral de sus problemas de salud teniendo en cuenta tanto las medidas no farmacológicas como las medidas farmacológicas. 

 MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA 

- Ingesta calórica adaptada a la actividad física del paciente para que el paciente pueda perder entre 2-4 kg al mes. El objetivo final sería llegar a un IMC de 27 a lo largo de todo un año (aproximadamente debería perder unos 25 kg)

- Establecemos 5 comidas al día. Aconsejamos ingesta de frutas, verduras, fibras y reducción del consumo de grasas saturadas. La distribución calórica de la dieta: HC de absorción lenta 45-55%, grasas 20-30%, proteinas 15-20%. 

- Una reducción del consumo de sal a menos de 6g/día

- Un plan de ejercicio físico diario: caminar durante 45 minutos 5 veces a la semana. 


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antihipertensivo 

En cuanto al diagnóstico de la hipertensión arterial, las nuevas guías alertan del riesgo que puede tener en ocasiones el valor de presión arterial en la consulta, motivo por el que fortalecen la utilización de las automedidas domiciliarias, así como del Holter-TA. Es importante recordar los valores de corte en estas situaciones, pues son ligeramente menores que el objetivo general (140/90 mmHg): la presión arterial en domicilio debe ser inferior a 135/85 mmHg, la monitorizada 24 h inferior a 130/80 mmHg y la nocturna inferior a 120/75 mmHg.


El objetivo de TA de este paciente son cifras de TA <140/90 mmHg. Según la tabla de riesgo estaría indicado iniciar tratamiento antihipertensivo desde este momento junto con la modificación de estilos de vida.




La recomendación actual es tratar a los pacientes con el objetivo de reducir la presión arterial a cifras inferiores de 140/90 mmHg, incidiendo en dos grupos poblacionales: el paciente diabético, con el que hay que ser algo más estricto (TA < 130/80-85 mmHg) y el paciente anciano, con el que se puede ser algo más permisivo en cuanto a la TA sistólica (cifras de 140-150 mmHg).


Para el grado de presión arterial que presenta el paciente decidimos iniciar el tratamiento farmacológico con un IECA: Lisinopril 20mg 1 comprimido al levantarse. 





Según las nuevas guías se puede iniciar el tratamiento con las diferentes opciones farmacológicas dependiendo del perfil de riesgo del paciente además de las comorbilidades: diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II), betabloqueantes y calcioantagonistas. Se recomienda iniciar tratamiento combinado en caso de hipertensión arterial severa. 



Hipolipemiante


En principio, el objetivo de cifras de colesterol LDL en este paciente se situaría por debajo de 130 mg/dL (según las últimas  guías europeas de hipercolesterolemia) (ya tenemos un post  muy interesante preparado para comentar las nuevas guías "non-target" de la Task Force). Podríamos esperar durante 3 meses al inicio de la modificación de estilos de vida, pero con el riesgo cardiovacular del paciente decidimos tratarlo con simvastatina 20mg al día con la cena .

¿Será necesario utilizar esta tabla a partir de ahora?


En este paciente, a pesar del riesgo cardiovascular elevado, decidimos no antiagregar de momento en prevención primaria.

Le retiramos los antiinflamatorios por su problema de artrosis y pautamos paracetamol 1g cada 8 horas.

SEGUIMIENTO 

Programamos con el paciente una visita semanal y posteriormente mensual en consultas de enfermería para control de tensión arterial, peso, refuerzo en las medidas no farmacológicas, adherencia al tratamiento, efectos adversos, etc. 

*Hay que recordar que tras inicio de fármacos antihipertensivos tipo IECA/ARAII cabe monitorizar la función renal y el potasio después de su introducción. En este paciente no hubo alteraciones.

Le instruimos en el AMPA -las guías fortalecen la utilización de las automedidas domiciliarias- y le entregamos una hoja de registro.

Le citamos en nuestra consultas a los 6 meses. 





El día 21, 22 y 23 de Noviembre se celebraron las XIV Jornades de la IBAMFIC en el Colegio de Médicos de les Illes Balears. Tuvimos la enorme suerte de poder escuchar a Sergió Minué en la charla inaugural del viernes. Nos ha parecido magistral y queremos compartirla con todos vosotros. Nosotros también pensamos que la Medicina Familiar y Comunitaria es "the best profession in the world". Gracias Sergio.


comibsala1 on livestream.com. Broadcast Live Free

20 noviembre 2013

Casos clínicos en riesgo cardiovascular (parte I)

Ceferino es un varón de 55 años de edad que nos ha pedido cita porque le detectaron una TA de 162/95 mmHg en la farmacia.


ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: hipertensa. Hermana: ictus mortal a los 50 años. No existen otros antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz.


ANTECEDENTES PERSONALES
55 años. 
Retirado de la construcción. Vida sedentaria. 
No fuma ni consume bebidas alcohólicas. 
Lumbartrosis moderada con consumo de AINES con cierta frecuencia (naproxeno o ibuprofeno). 
No tiene clínica cardiovascular ni síntomas de apnea del sueño. 
En la historia clínica consta una medición de TA de 140/88mmhg hace 2 años.



EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso 112kg Talla 178 cm IMC 35.3 PA 115 cm
Triple toma de tensión arterial 152/93 mmHg
Auscultación cardiopulmonar normal. Extremidades inferiores con pulsos presentes y sin edemas. No tiene soplos abdominales.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Bioquímica: glucosa 111 mg/dL, urea 35 mg/dL, creatinina sérica 0.88 mg/dL, urato 6.5 mg/dL, colesterol total 237 mg/dL, colesterol LDL 165 mg/dL, colesterol HDL 44 mg/dL, triglicéridos 142 mg/dL, potasio 4.2 mEq/L, FG (MDRD) >60 ml/min. Hemograma normal. Hormonas tiroideas normales. Orina: sedimento normal. Cociente albúmina/creatinina 9.2mg/g. No existen analíticas previas en la historia clínica


ECG: en ritmo sinusal a 78lpm. No existen criterios de hipertrofia ventricular izquierda ni alteraciones del segmento ST.


Se repite la analítica en 2 semanas y, como recientemente disponemos de un aparato de MAPA en el Centro de Salud, le citamos a enfermería para una monitorización ambulatoria de la presión arterial.


Glucosa 116 mg/dL, glucemia a las 2 horas de sobrecarga oral de glucosa < 140mg /dL, HbA1c 6.1%, colesterol total 225mg/ dL, colesterol LDL 160 mg/dL, colesterol HDL 42 mg/dL, triglicéridos 150 mg/dL.


MAPA: PA 24 horas 138/88mmHg, PA en periodo de actividad 147/92 mmHg, PA en periodo de descanso 117/77 mmHg (PA por encima de los niveles normales establecidos sobretodo durante el periodo de actividad y con respuesta o patrón cricadiano dipper)


¿Qué diagnósticos presenta nuestro paciente?


¿Qué plan terapéutico le propondrías?



18 noviembre 2013

La gota: ¿una enfemedad de reyes y papas? ¿una enfermedad de moda? Actualización breve en el tratamiento farmacológico de la hiperuricemia

La gota o podagra es una de las patologías más antiguas que se conocen (del griego podos: pie, y agros: atacar). En los papiros de Ebers ya se describían las artritis del primer dedo del pie. En las momias se han encontrado restos de urato en los tofos y en los cálculos renales. ¿Debían conocer Hipócrates, Celso y Galeno el colchicum autumnale?. Se ha considerado una enfermedad de reyes y papas, pero el motivo principal de esta entrada no es histórico. Intentaremos realizar una actualización sobre los nuevos tratamientos para el tratamiento de la hiperuricemia y de la gota que parecen haber resurgido esta enfermedad. 

Antes de empezar recordemos brevemente la entidad. 

El ácido úrico es el resultado final del catabolismo de las purinas, que se realiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, fundamentalmente en el hígado y en el intestino delgado. La hiperuricemia se define como la concentración plasmática de urato mayor de 7 mg/dl en hombres y mayor de 6mg/dL en mujeres, y sólo un porcentaje reducido de individuos con hiperuricemia padecen gota, manifestación clínica producida por el depósito de cristales de urato monosódico en cavidad articular. 

Los niveles séricos de ácido úrico aumentan por dos posibles mecanismos: el aumento de la síntesis (como por ejemplo el mieloma múltiple, las enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, la anemia hemolítica, la psoriasis severa, la enfermedad de Paget, otros tumores, etc.) y la disminución de la excreción renal, que es el mecanismo más común (90%), y que puede deberse a disminución de la filtración renal de urato como en la enfermedad renal crónica, a un aumento de absorción de uratos como el uso de diuréticos tiazídicos, la disminución de la secreción de urato como en la cetosis diabética o malnutrición; y  causas farmacológicas (diuréticos de asa, AAS,  etambutol y la ciclosporina, intoxicación por plomo, etc.). La ingesta de alcohol, independientemente de la disminución de la excreción renal de ácido úrico que provoca incrementa la uricemia al acelerar el catabolismo del ATP.

La artritis por microcristales suele ser la manifestación clínica habitual. La hiperuricemia asintomática, la artritis gotosa aguda, la gota intercrítica y la artritis gotosa crónica (tofos) son las fases características del depósito de en las articulaciones si no se recibe tratamiento. Otras manifestaciones son la nefrolitiasis por ácido úrico, la nefropatía gotosa, la nefropatía aguda por ácido úrico. 

En el caso de nuestro paciente, la probable hiperuricemia no tratada durante años, con el tiempo ha desarrollado una poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones con aparición nódulos o tofos (agregados de cristales de urato monosódico rodeados por una reacción granulomatosa) en codos y manos. 


Consideraciones en el tratamiento farmacológico de la hiperuricemia

En la actualidad,  dado que sólo una minoría de los pacientes con hiperuricemia presentarán gota, no se recomienda realizar determinaciones rutinarias de los niveles séricos de ácido úrico, ni tampoco tratar con fármacos a los pacientes con hiperuricemia asintomática  a excepción de la prevención del desarrollo de la nefropatía aguda por ácido úrico, mediante una profilaxis con alopurinol  en pacientes que reciben tratamiento para neoplasias malignas, y los que, además de una concentración de urato elevada (superior a 0,8 mmol/L), también presentan una elevada excreción renal de urato (para prevenir la formación de litiasis renal).

La colchicina, los AINEs, incluso en ocasiones especiales los glucocorticoides son las opciones farmacológicas en los casos de la artritis gotosa aguda.

En caso de de la hiperuricemia de todos los pacientes con artritis aguda recidivante, los que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis, y los que presentan artropatía crónica tofácea se aconseja el tratamiento farmacológico. Hay que recordar que el tratamiento con estos fármacos no debe iniciarse nunca durante la fase aguda de la artritis, sino aproximadamente 2-3 semanas después de que ésta se haya resuelto y que de forma concomitante se debe realizar profilaxis colchicina o un antiinflamatorio (AINE) para evitar un ataque de gota (habitualmente durante unos 6 meses o incluso de 9 a 12 meses en casos de gota tofácea).
Por ejemplo, en el caso de alopurinol se podría iniciar a dosis de 50 mg al día y cada 7 días ir aumentado 50 mg hasta llegar a una dosis de 100 o 300 mg dependiendo de cada caso.


El alopurinol, un fármaco antihiperuricémico de uso desde 1964 y que inhibe la síntesis de ácido úrico (inhibe la xantina oxidasa) ha sido el fármaco de elección en estos pacientes hasta hace poco. No se une a proteínas plasmáticas y la excreción es principalmente renal. Se utiliza vía oral a dosis iniciales de 100mg/día y ajustando según los niveles de urato en sangre alcanzado y por función renal. En las hiperuricemias graves, si la función renal lo permite, puede utilizarse a dosis de 700-900mg/día en 2 tomas.



alopurinol es un profármaco de estructura purínica cuyo principal 

metabolito activo, oxipurinol, inhibe la isoforma reducida 

de la enzima xantina oxidasa (XO) 
Los efectos adversos más frecuentes del alopurinol son diarreas, alteraciones cutáneas, cefalea y alteraciones hemáticas. El riesgo de presentar reacciones de hipersensibilidad es bajo y son más frecuentes en pacientes con alteración de la función renal. Puede interaccionar con medicamentos como antiácidos, anticoagulantes orales, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, didanosina, diuréticos tiazídicos y de ASA, IECA, mercaptopurina, teofilinas, etc. En el caso del uso concomitantes de alopurinol y diuréticos tiazídicos-ASA pueden aumentar la toxicidad por alopurinol y riesgo de presentar exantema. Asimismo el uso concomitante de alopurinol e IECA tiene más riesgos de hipersensibilidad y en síndrome de Stevens-Johnson por lo que algunos autores proponen evitar el uso concomitante de alopurinol con los fármacos descritos , sobretodo pacientes con insuficiencia renal.

El único fármaco uricosúrico disponible en España es la benzbromarona que por su riesgo de hepatotoxicidad en el año 2004 la AEMPS restringió su uso en pacientes con hiperuricemia que no respondieran o no tolerasen el alopurinol o en pacientes trasplantados renales (en la actualidad es catalogada como uso hospitalario).

La rasburicasa, fármaco uricolítico de uso endovenoso se utiliza hospitalariamente como  profilaxis de la hiperuricemia inducida por quimioterápicos en pacientes pediátricos y en adultos. 


La EMA y la FDA (Food and Drug Administration) en 2008 aprobó un nuevo fármaco, Febuxostat, disponible para su prescripción en España desde 2011. La indicación terapéutica según su ficha técnica es la hiperuricemia crónica en situaciones en las que ya se ha producido depósito de urato (incluyendo los antecedentes o la presencia de tofos y/o artritis gotosa).

Es un medicamento de estructura no purínica, que inhibe de forma potente y selectiva (no inhibe otras enzimas del metabolismo de las purinas o las pirimidinas) ambas isoformas (oxidada y reducida) de la XO, induciendo una intensa reducción de la uricemia de forma dependiente de la dosis en el rango de dosis aprobadas, que en la UE son 80 y 120 mg/día.

Se absorbe rápidamente, la unión con proteínas plasmáticas es aproximadamente del 99,2% (principalmente con albúmina). Se metaboliza por la vía del citocromo P450, y se elimina en heces (45%) y orina (49%). Al iniciar el tratamiento con febuxostat, se recomienda la profilaxis de las crisis gotosas con un AINE o colchicina durante 6 meses como mínimo. En caso de crisis aguda de gota, el tratamiento con febuxostat no debe iniciarse hasta que dicha crisis se haya resuelto por completo. Si se produce una crisis gotosa durante el tratamiento con febuxostat, éste no debe interrumpirse.

Estudios de eficacia clínica con Febuxostat

Los datos disponibles sobre eficacia los obtenemos de momento algunos ensayos clínicos (su eficacia y seguridad se han evaluado frente a placebo y alopurinol en tres ECA de corta duración y dos ECA
de extensión y abiertos) en los que febuxostat fue significativamente más eficaz que alopurinol pero en gran parte no se alcanzaron el objetivo del estudio (niveles séricos de ácido úrico <6 mg/dl (360 μmol/l)), no se comparó con dosis máximas permitida de alopurinol y  demostraron una reducción significativa en las variables destinadas a valorar el beneficio clínico (reducción número de tofos, crisis gotosas).

Estos estudios se realizaron previa profilaxis de de la crisis gotosa con naproxeno (250 mg/12h) o colchicina (0,6 mg/d) durante las primeras 8 o 9 semanas de tratamiento. La variable principal en todos fue el porcentaje de pacientes que alcanzaban niveles plasmáticos de ácido úrico <6 mg/dL. Se excluyeron pacientes con ERC estadio grave.    

ENSAYO FACT (Febuxostat Versus Allopurinol Control Trial in Subjects With Gout)

Se compararon dos dosis diferentes de febuxostat (F: 80, 120 mg) con una dosis fija de 300 mg de alopurinol (es la dosis habitualmente utilizada pero hay que recordar que se puede llegar hasta una dosis de 800- 900mg al día repartido en 2 tomas si no existe insuficiencia renal).  La tasa de abandonos: los que recibieron febuxostat (34-39% por ataques de gota o efectos adversos), que los tratados con alopurinol (26%) registrándose un 0,8% de mortalidad asociada a febuxostat, siendo nula en el grupo con alopurinol. Duración del estudio: 52 semanas.

ENSAYO  APEX

Comparó tres dosis diferentes de febuxostat (F: 80, 120 y 240 mg que es el doble de la dosis alta recomendada) con alopurinol  300 mg y placebo. Entre el 26-36% de los pacientes que recibieron febuxostat abandonaron el estudio por ataques de gota o efectos adversos, mientras que se retiraron el 2% de los tratados con alopurinol. Duración del estudio 28 semanas.

ENSAYO CONFIRM

Con tres grupos de tratamiento que comparaban febuxostat 40 mg/día y 80 mg/día con alopurinol 300 mg/día (o 200 mg/día en caso de insuficiencia renal leve-moderada), durante 6 meses.


En el Febuxostat Open-label Clinical Trial of Urate-Lowering Efficacy and Safety (FOCUS)  con 116 pacientes que recibieron febuxostat (dosis ajustadas entre 40 y 120 mg/día, aunque la mayoría de los pacientes recibieron dosis de 80 mg/ día). A los 5 años de seguimiento, sólo la mitad (58 pacientes) continuaron el estudio, el 22% abandonaron ya que presentaron efectos adversos. El 93% de los pacientes que continuaron el estudio, presentaban concentraciones plasmáticas de ácido úrico superiores a 6 mg/dl.

Seguridad del Febuxostat

Los efectos adversos  del febuxostat incluyen  las  crisis agudas de gota, la diarrea, la cefalea, el dolor abdominal y alteraciones de las enzimas hepáticas y alteraciones cardiovasculares (que están siendo investigadas). 


En la ficha técnica del medicamento no se aconseja utilizar en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva (la incidencia de efectos adversos cardiovasculares descritos como combinación de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal y parada cardíaca no mortal) en los ensayos pivotales, fue del 0,8% con febuxostat 80 mg, 1% con febuxostat 120 mg y 0,2% con alopurinol a corto plazo. En los ensayos abiertos de más larga duración, la
incidencia de efectos adversos cardiovasculares fue del 2,2% con febuxostat 80 mg, 1,7% con febuxostat
120 mg y 0,56% con alopurinol)., ni en pacientes con producción de urato muy incrementada. 

Recomiendan realizar pruebas de función hepática y tiroideas antes y durante el uso del fármaco. En los estudios de seguridad se observaron anomalías leves en las pruebas de función hepática en pacientes tratados con febuxostat (5,0%). La tasa fue similar con alopurinol (4,2%). A largo plazo de los estudios abiertos se ha observado aumento de valores de TSH (>5,5 μUI/ml), tanto en pacientes tratados con febuxostat (5,5%) como con alopurinol (5,8%). 

En cuanto a enfermedad renal crónica leve-moderada no requiere ajuste de dosis y en grave se utilizarían 80mg al día.

Interacciones farmacológicas: Mercaptopurina/azatioprina: no se recomienda su uso concomitante.


Conclusiones

Alopurinol sigue siendo el tratamiento de elección en la hiperuricemia sintomática y febuxostat es fármaco de segunda línea  (a lo mejor su lugar en la terapéutica sería en aquellos casos en los que no se puede utilizar el alopurinol o existe bien existe gota refractaria con su tratamiento).

En los estudios disponibles en la actualidad, febuxostat ha conseguido una mayor proporción de pacientes
con niveles de ácido úrico <6 mg/dl comparado con alopurinol  aunque se desconoce con exactitud si dichas
reducciones se asocian a una disminución de los síntomas. 

Existe incertidumbre sobre la seguridad cardiovascular y hepática del febuxostat.


13 noviembre 2013

Unos bultos muy raros

Onofre de 87 años de edad nos ha pedido cita hoy porque necesita medicación. No viene mucho por la consulta porque se encuentra bien. Vive con una hija pero es independiente para todas la actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Alardea de ser un excelente cazador de tordos. Padece hipertensión arterial desde hace más de 20 años que en la actualidad trata con lisinopril 20mg al día con buen control tensional. Nunca ha tenido problemas con la tensión arterial. Nos advierte que sólo quiere la medicación, que no viene " a por análisis". De hecho no tenemos analíticas suyas desde que tenemos el sistema informático. Mientras le estamos renovando la medicación antihipertensiva nos fijamos en sus manos y codos.


en el codo derecho presenta una tumoración de gran tamaño de consistencia semiblanda y móvil

Onofre nos da permiso para fotografíar sus manos


Onofre nos da permiso para fotografíar sus manos

¿Te atreves a emitir un diagnóstico?¿Qué crees que tiene Onofre?





11 noviembre 2013

Hipercolesterolemia familiar: diagnóstico clínico y genético

Habitualmente, la hipercolesterolemia es causada por varias causas como unos hábitos dietéticos inadecuados o enfermedades como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, el síndrome nefrótico o enfermedades hepáticas. En estos casos se conoce como hipercolesterolemia secundaria. En el resto de casos, cuando no existe ninguna razón que explique su causa, se conoce como hiperlipemia primaria, genética o heredada. En el caso de Josefa existen más datos que nos llevan a pensar que nos encontramos ante una forma de hipercolesterolemia familiar (HF) -antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, ausencia de enfermedades, niveles extremadamente altos de colesterol total y colesterol LDL- así que nos decantaríamos por la tercera opción de respuesta.

Hipercolesterolemia Familiar (HF)

La HF es un trastorno autosómico dominante (la probabilidad en cada embarazo de que se herede la enfermedad es del 50%) que se produce en al menos 1 de cada 500 personas de cualquier raza o étnia. Estos pacientes, que tienen una incapacidad para eliminar partículas LDL de la sangre, presentan  mutaciones en el gen que codifica el receptor de LDL y sólo producen la mitad de receptores. Entonces estos pacientes tendrán los niveles de colesterol LDL 2 veces más altos de que la población normal. La consecuencia se traduce en un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en edades jóvenes -antes de los 40 años- porque el colesterol LDL está elevado desde el nacimiento. El 50% de los varones y el 20% de las mujeres presentan una enfermedad coronaria a la edad de 50 años. Una detección precoz y un tratamiento crónico desde edades jóvenes reducen o eliminan el exceso de riesgo de enfermedad coronaria, disminuyendo el nivel de riesgo al que presenta la población general. 

Existen 2 variantes de la enfermedad: la forma heterocigótica (1 alelo defectuoso) y otra homocigótica (ambos alelos defectuosos),  con cifras de colesterol LDL que pueden alcanzar hasta 1000 mg/dL con aterosclerosis aórtica y coronaria severa en la primera o segunda década de la vida. 


En el gen del r-LDL se han descrito más de 1000 mutaciones diferentes


El hijo de 14 años de Josefa, pertenece a nuestro cupo y también le solicitamos un perfil lipídico destacando cifras de colesterol total de 320mg/dL y colesterol LDL de 220mg/dL -evidentemente debe llevar fármacos hipolipemiantes-.


Apolipoproteína B defectuosa familiar

Mutaciones específicas en el gen que codifica la apo B dan lugar a  HF conocida como Apolipoproteína B defectuosa familiar.

Hipercolesterolemia familiar combinada

En la HFC existe una sobreproducción de colesterol y triglicéridos en el hígado. Los niveles de colesterol total suelen situarse entre 270 y 350mg/dL y los niveles de triglicéridos entre 260 y 400mg/dL. A menudo existen niveles bajos de colesterol HDL (<40mg/dL). De momento la base genética de esta forma no ha sido resuelta. La expresión de la dislipemia está determinada por el estilo de vida (sobretodo las variaciones de peso corporal)

Hipercolesterolemia poligénica

Un 25% de la población tiene cifras de colesterol total >250mf/dL. Está causada por múltiples factores genéticos en combinación con factores ambientales y hábitos de vida (dieta rica en grasas saturadas, consumo de alcohol).

Disbetalipoproteinemia familiar

Colesterol HDL bajo y elevación de los triglicéridos: la mayoría estan relacionados con causas secundarias -hormonales-, estilo de vida -tabaco, sedentarismo-, o bien por trastornos hereditarios como la hipoalfalipoproteinemia familiar. también situaciones de déficit enzimático como el déficit homocigótico de ABCA1 es la enfermedad de Tangier y el de LCAT es la enfermedad de los ojos de pez.


HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: DIAGNÓSTICO CLÍNICO


La manifestación más precoz de la HF es el aumento de las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL (su concentración de colesterol es de 2 a 4 veces superior al valor normal con una media de 350mg/dL) , presente desde el nacimiento y que predispone al desarrollo de una enfermedad cardiovascular prematura.



Los depósitos de colesterol en tendones, párpados y en la córnea son característicos de esta enfermedad. Los xantomas, muy específicos y patognomónicos de la enfermedad pero con poca sensibilidad, son depósitos de ésteres de colesterol que se acumulan en el espacio intersticial de los tejidos blandos y tendones (dorso de manos, codos, rotulianos y especialmente los aquíleos). Los xantelasmas, depósitos de colesterol en los párpados no son patognomónicos de la enfermedad.


En el estudio SAFEHEART(estudio genético HF) menos del 20% de las personas con una edad media de 46años presentan xantomas
Imágen obtenida de www.dislipemia.com.ar 

El arco corneal, tiene un valor clínico mayor cuanto más joven es el sujeto.

El arco corneal verdadero está separado del limbo corneal por una banda clara, ya que el depósito no sobrepasa la membrana de Bowman
Imágen obtenida de www.dislipemia.com.ar

La enfermedad coronaria ocurre con una antelación de unos 20 años respecto a los pacientes sin HF. Si los pacientes no reciben tratamiento farmacológico, aproximadamente el 75% de los varones con HF,  presentará un episodio coronario antes de los 60 años de edad. La edad de comienzo de aterosclerosis coronaria es a partir de los 17 años en los varones y de los 25 años en las mujeres. 


El diagnóstico clínico de la HF debe sospecharse inicialmente cuando una persona tiene cifras extremadamente elevadas de colesterol (300-500mg/dL) y, habitualmente, triglicéridos normales. Habrá que averiguar antecedentes familiares de hipercolesterolemia o enfermedad cardiovascular a edades precoces, sobretodo cardiopatía isquémica pero también enfermedad vascular periférica o cerebral prematura. Una historia personal de cardiopatía isquémica también obliga a descartar la existencia de una HF. 
En la exploración física buscaremos  xantomas y el arco corneal (sobretodo en pacientes antes de los 45 años). 


Basándose en los criterios clínicos y bioquímicos se han ideado tablas con el fin de aproximarse al diagnóstico con cierta sensibilidad y especificidad (criterios Med-Ped):


Mediante estas tablas, con una puntuación igual o superior a 8, se considera un diagnóstico "seguro" de HF, mientras que si ésta se sitúa entre 5 y 7 se considera "probable".



HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: DIAGNÓSTICO GENÉTICO

A partir de los conocimientos actuales sobre las posibles mutaciones del receptor de LDL se ha creado una aplicación llamada LIPOchip -unidades de lípidos especializadas con programas de detección-. Es una plataforma diagnóstica basada en micro-array que es capaz de detectar las gran mayoría de mutaciones que causas HF en pacientes españoles

El diagnóstico genético de la HF es el diagnóstico de certeza. Los métodos diagnósticos basados en el análisis del gen del r-LDL son altamente específicos y son los métodos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). 

Las recomendaciones de la OMS en HF proponen consejos prácticos para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento a largo plazo de personas con HF: identificación de casos índice; detección de nuevos casos en familiares; creación de un registro nacional; educación de los pacientes y los médicos; seguimiento adecuado y control del tratamiento; organización y asociación de pacientes; soporte de las autoridades sanitarias, y coordinación y promoción de la investigación en HF.

En España se creó un proceso coordinado por la Fundación Hipercolesterolemia Familiar con la elaboración de la red de unidades de lípidos y un registro español de pacientes con HF. 


Reclutamiento de casos en el estudio SAFEHEART hasta el 2010 publicado en: Mata N et al. Lipids Health Dis 2011;10:94)



Se recomienda que la estrategia más adecuada de diagnóstico sería empezar por el caso índice y continuar por sus familiares de primer grado; también se recomienda examinar a los familiares de segundo grado. Los hijos de pacientes con HF heterocigota deben ser examinados a los 2,3 años de edad. También es apropiado realizar el diagnóstico en la pareja de un paciente diagnosticado de HF heterocigota para detectar el riesgo de HF homocigota en la descendencia.


Lectura de interés: lipoproteínas, plaquetas y aterotrombosis
Nota:  los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterozigótica pueden beneficiarse de una aportación reducida de algunos fármacos hipolipemiantes

06 noviembre 2013

¿Error de laboratorio?

Josefa es una mujer de 50 años de edad, no fumadora ni bebedora. Su padre falleció a su misma edad a causa de un infarto agudo de miocardio. Dos hermanos de 40 y 44 años están sanos. Tiene un hijo varón de 29 años con "un poco de colesterol" y otro de 14 años sano (no tiene análisis). Ella no tiene ningún antecedente de interés. Se encuentra bien y consulta para "hacerse una revisión". Presenta una tensión arterial de 107/78 mmHg en consulta. La exploración física es anodina. 
A pesar de encontrarse bien, el antecedente familiar no nos deja tranquilos y le solicitamos una analítica con perfil lipídico. 

A la semana siguiente nos trae los siguientes resultados: Colesterol total 316 mg/dL , Triglicéridos 109 mg/dL, HDL colesterol 55 mg/dL, LDL colesterol 239 mg/dL

Repetimos la analítica al cabo de una semana: Colesterol total  411mg/dL, Triglicéridos 126mg/dL colesterol HDL 65 mg/dL, colesterol LDL 321mg/dL (TSH normal)

04 noviembre 2013

Una enfermedad de mal pronóstico: el mesotelioma maligno

En la radiografía de tórax se observaba una opacidad basal externa derecha, posterior en la radiografía lateral, sin una semiología clara, que se asociaba a cierto derrame / engrosamiento pleural. 

Se citó al paciente para la realización de una TC en la que se observaba una “Masa de pared torácica derecha centrada entre los espacios intercostales de la 5ª a la 8ª costilla derecha con componente intra y extratorácico, implantes pleurales y derrame pleural asociado” planteándose el diagnóstico diferencial entre sarcoma primario (tumor neuroectodérmico primitivo, histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma), mesotelioma, linfoma y metástasis.





Ante los hallazgos, ingresó en el servicio de Medicina Interna para el estudio de la masa. La RMN -que consideraba las mismas posibilidades descritas en la TC Tórax, la toracocentesis y la biopsia tampoco fueron concluyentes, así que el paciente fue trasladado al Servicio de Cirugía Torácica para la realización de una toracotomía abierta para la obtención de una muestra de la lesión y proceder a su estudio anatomopatológico. 

Los resultados de la biopsia confirmaban la presencia de un tejido pleural masivamente infiltrado por una proliferación neoplásica de hábito epitelioide con células multinucleadas con núcleos atípicos de cromatina vesiculosa que con técnicas de inmunohistoquímica mostraban marcadores de estirpe mesotelial positivos: CK de bajo peso, CK7 , CK5-6, trombomodulina y calretinina. Todo ello era sugestivo de un mesotelioma maligno de tipo epitelial bien diferenciado con extensión a pared torácica. Dada la extensión torácica del tumor se desestimó la intervención quirúrgica como método curativo y el paciente, en la actualidad, está recibiendo tratamiento quimioterápico con fines paliativos.

El mesotelioma maligno es un tumor raro, de aparición entre la quinta y séptimas décadas de vida, y en clara relación a la exposición prolongada al asbesto –aproximadamente tras 30-40 años de exposición-, tanto ocupacional (aparece entorno al 10% en trabajadores en contacto con el asbesto) como ambiental. En los próximos años se prevé que exista una disminución de su incidencia en países desarrollados debido a la ley de regulación de la exposición ambiental a asbestos pero, por el contrario, un incremento en países del tercer mundo debido al incremento de la industrialización y la ausencia de regulación de su uso. No obstante, existen otros factores etiológicos como la radioterapia, oncogenes virales (SV-40), inhalación de fibras de carbono, sílice y dióxido de torio –Thorotrast-. El azufre se encuentra clasificado entre las sustancias cancerígenas pero, en la actualidad, no existe relación causal entre su exposición ambiental y el mesotelioma. 

El mesotelioma maligno se clasifica en 3 subtipos histológicos: el epitelial, el sarcomatoso y el mixto. El epitelial es la variante más común - representa aproximadamente el 50-60% de los mesoteliomas- y el de mejor pronóstico. El sarcomatoso está formado por células que pueden imitar los tumores mesenquimales malignos como el fibrosarcoma o el leiomiosarcoma. En el mixto coexisten células de los dos anteriores. En la actualidad las técnicas de inmunohistoquímica permiten diferenciar el mesotelioma epitelioide de otros tumores pulmonares; sobretodo permite diferenciarlo del adenocarcinoma metastásico. Los marcadores inmunohistoquímicos que ayudan al diagnóstico del mesotelioma son la citoqueratina –CK, CK5-6, CK7-, la calretinina, el WT1, la mesotelina y la trombomodulina. 

Los síntomas de presentación más frecuentes son la disnea y el dolor torácico no pleurítico. De forma menos común puede presentarse como un derrame pleural detectado como hallazgo casual al realizar una radiografía de tórax - la mayoría de los pacientes presentan engrosamiento pleural unilateral y tan solo en un 20% se observan signos radiológicos de asbestosis-. En ocasiones formará parte de un síndrome paraneoplásico: coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis, trombocitosis, anemia hemolítica, hipoglucemia e hipercalcemia. La inespecificidad de los síntomas, el retraso en la realización de las exploraciones complementarias y, en ocasiones, la ausencia previa de exposición a asbesto, demora el diagnóstico. 

El diagnóstico de confirmación será histológico pero en la mayoría de ocasiones, la obtención de tejido mediante toracocentesis o biopsia pleural cerrada, no es posible y deberá practicarse una toracoscopia o toracotomía abierta para la obtención de una muestra de tejido para su análisis anatomopatológico. Entre un 60 y 75% de los casos precisan una toracoscopia para la obtención de una muestra de tejido representativa del tumor y aproximadamente un 88% de los casos precisan una toracotomía abierta.

El diagnóstico diferencial incluye tanto procesos benignos como malignos; por ejemplo reacciones inflamatorias como ocurre en el caso del empiema, metástasis pleurales de tumores primitivos –pulmón, estómago, riñón, ovario, timo y próstata- , histiocitoma maligno y fibrosarcoma.

El curso clínico depende de la invasión local del tumor pudiendo provocar, en casos avanzados, complicaciones como disfagia, compresión medular, afectación del plexo braquial, síndrome de Horner, Síndrome de vena cava superior, etc. A pesar de ser poco habitual, pueden aparecer también metástasis pulmonares, peritoneales y cerebrales. La supervivencia media de los pacientes con mesotelioma es de 6 a 18 meses independientemente de la intervención terapéutica practicada.