En coma

19/09/2014

Al regresar del trabajo, Ian encuentra a su pareja de 31 años de edad tirada en el suelo, inconsciente. Inmediatamente llama a emergencias y la trasladan al hospital.

Hoy nos toca guardia en boxes y la médico de emergencias nos cuenta que han recibido el aviso a las 18:00 horas. En el domicilio, Irina está tirada en el suelo, no responde pero respira y tiene pulso. Ian dice que se ha marchado a las 9:00 horas a trabajar y al regresar a casa la ha encontrado en esta situación. No hay envases de pastillas en el suelo ni botellas de alcohol. Ian refiere que recibe tratamiento con "antidepresivos" desde hace años pero no refiere ningún otro antecedente médico de interés ni ningún acontecimiento reciente de importancia. Durante el traslado han administrado flumazenilo y naloxona sin obtener respuesta.

Presenta una TA de 135/95 mmHg, una FC de 120lpm, una FR de 18 rpm, su temperatura es de 36ºC, la saturación de oxígeno del 100 % y una glucemia capilar de 109lpm. Está pálida y con signos externos de deshidratación. La exploración cardiorrespiratoria y abdominal es normal. No tiene traumatismos externos.

La puntuación de la escala de Glasgow es de 6 ( apertura de ojo nula 1 , retira la extremidad 4, respuesta verbal nula 1). Presenta pupilas isocóricas y normorreactivas, no existe rigidez de nuca y los reflejos corneal y oculocefálico están conservados. 

Mientras aseguramos la permeabilidad de la vía aérea, canalizamos 2 vías periféricas, sondaje urinario, monitorizamos el ritmo cardíaco y las constantes neurológicas aprovechamos para hablar con Ian pero no acude a nuestra llamada. Lo intentamos repetidamente pero no ha acudido al hospital. No tenemos su número de teléfono para ponernos en contacto con él. 

Empezamos a solicitar exploraciones complementarias y avisamos a UCI. En el electrocardiograma se observa una taquicardia sinusal a 120lpm sin otras alteraciones, en la gasometría presenta un pH de 7.36, la radiografía de tórax resulta normal y la analítica sanguínea resulta anodina. No presenta etanol en sangre y la determinación de tóxicos en orina es negativa. El resultado de los antidepresivos tricíclicos en orina es positiva. Acordamos realizar una TC craneal que resulta normal. 

Trasladamos a Irina a la UCI para una IOT + VM y monitorización cardíaca - neurológica. Durante el traslado presenta una convulsión tonico-clónica que tratamos con clonazepam 1mg ev y observamos que el electrocardiograma ha cambiado: 

taquicardia regular con QRS ancho y alargamiento progresivo de QT 

La fibrilación auricular no siempre se maneja igual

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica y suele afectar a un 1-2% de la población con aumento importante de la prevalencia con la edad. Lo habitual es que se detecte en pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular o patología cardíaca al realizar un electrocardiograma como ha ocurrido en este caso con nuestro paciente. 

Patrocinio presenta un fibrilación auricular asintomática diagnosticada por primera vez en la que desconocemos su duración o si ha tenido remisiones espontáneas durante su duración. Desconocemos si el paciente presenta cardiopatía estructural, lo que si parece es que no ha habido un desencadenante aislado reciente (consumo de alcohol, comidas copiosas, patología tiroidea aguda, etc.) por lo que no la consideramos aislada. Tampoco la consideramos permanente dado que no sabemos si en un futuro nos interesará restablecer su ritmo sinual ( es un paciente relativamente joven con factores de riesgo que si no presenta cardiopatía estructural lo más probable es que le propongan una cardioversión). En nuestro caso la catalogamos de persistente  y la manejamos nosotros mismos sin necesidad de ser derivada a urgencias hospitalarias para una cardioversión (ya sea eléctrica o farmacológica). 

Queda entendido de esta manera que poder determinar el inicio de la fibrilación auricular es fundamental para realizar un manejo adecuado del paciente con fibrilación auricular desde un inicio. La sintomatología,  la inestablidad hemodinámica, los factores de riesgo y el riesgo de embolia son también factores a tener en cuenta en la evaluación del tratamiento. Siempre que tengamos en cuenta todos estos factores (estabilizar, evaluar y clasificar) haremos un manejo adecuado de la fibrilación auricular. La American College of Cardiology ha reunido un conjunto de herramientas para ayudar a tratar a sus pacientes con fibrilación auricular (AFib) basado en los datos más recientes.

En nuestro paciente, optamos por una estrategia inicial de control de la frecuencia, la prevención de embolias y derivar preferentemente a cardiología - a valorar el tratamiento de la causa subyacente y descartar cardiopatía estructural o complicaciones  (trombos intracardíacos) para revertir a un ritmo sinusal en caso aconsejable-.  En todo caso, no se nos ocurre realizar una cardioversión en la sala de urgencias de nuestro centro de salud. Además de que en estos momentos hemos optado por otra actitud terapéutica, en Atención Primaria la indicación de realizar una cardioversión urgente sería la presencia de inestablidad hemodinámica del paciente - otra posible indicación sería un paciente ya diagnosticado y evaluado previamente por episodios de FA que  hace tratamiento pill in the pocket-.

Para el control de la frecuencia cardíaca le damos un betabloqueador (en este caso le hemos añadido a su tratamiento bisoprolol 2,5mg cada 12 horas) con la intención de controlar la frecuencia tanto en reposo como con el ejercicio físico. Aseguraremos que el paciente mantiene FC por debajo de 100-110lpm por lo que puede ser necesario un ajuste de dosis posterior. No obstante, podríamos haber iniciado otro tipo de fármacos de uso habitual para el control de la FC (otras opciones que habéis comentado en las respuestas al caso clínico son también correctas: p. ej cambio de amlodipino por verapamilo, uso de digital, etc). 

En este caso no existen contraindicaciones y no nos encontramos ante una FA aislada por lo que le explicamos al paciente la necesidad de inciar tratamiento preventivo de tromboembolismos siempre que el riesgo de sangrado no supere el beneficio de la prevención. En un momento, y con la ayuda de internet, calculamos CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk y HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk. El resultado de CHADsVASc de 2 y de HAS-BLED de 0 ha hecho decidirnos, habiendo tenido en cuenta las indicaciones- contraindicaciones y explicado las diferentes opciones de tratamiento al paciente, por la anticoagulación. En este caso nos parece acertado utilizar dicumarínicos (acenocumarol). Conseguimos una cita a las 48 horas en hematología del hospital para inicio de anticoagulación y, además, iniciamos clexane 80mg subcutáneo cada 12 horas. No  es nuestra intención discutir la indicación de nuevos anticoagulantes en esta entrada pero nos ha parecido interesante enlazar este boletín de Cadime que puede ser de ayuda. 

Citamos al paciente al cabo de una semana y le entregamos la hoja de derivación preferente a cardiología.

Nota del autor: este procedimiento es el adecuado en este caso (los médicos de familia también tratamos fibrilaciones auriculares). No procede a ser derivado a atención urgente hospitalaria. No obstante, a nosotros nos interesa que el paciente sea citado al cabo de 3 semanas en consultas externas de cardiología para decidir un tratamiento definitivo y esto desde nuestra Atención Primaria ES IMPOSIBLE. Una cita preferente tarda lo que no debería en estos casos y entiendo que, en algunas ocasiones,  este tipo de patologías sean derivadas  al hospital para que además de ser atendidas puedan gestionarse el resto de citas con mayor agilidad.

Nos vemos la semana que viene. 

Un susto de conducción

25/06/2014

Patrocinio, un paciente de 59 años de edad, viene a vernos de urgencias bastante preocupado. Lleva un electrocardiograma en la mano.

Lo conocemos desde hace 7 años cuando le diagnosticamos  DM tipo 2, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y obesidad, y que controla perfectamente con la dieta y con sus fármacos: metformina 850mg cada 12 horas, simvastatina 20mg cada 24 horas y enalapril/amlodipino 20/10mg cada 24 horas. Presenta una neuropatía diabética como complicación crónica pero, aparentemente, no presenta ninguna otras alteraciones (no existen alteraciones en los electrocardiogramas anuales, tiene un buen funcionalismo renal, no tiene microalbuminuria y el fondo de ojo es normal). Por ello, lo tratamos en prevención primaria. En ningún momento de su seguimiento nos ha referido síntomas del aparato cardiovascular (no presenta dolor torácico, no dolor a la marcha en extremidades inferiores, etc). 

Tenemos la sala de espera llena de pacientes y tendrá que esperar su turno, pero como nos ha comentado que en la revisión laboral le han "encontrado" una alteración en el electrocardiograma, estamos muy intrigados en ese electro y no podemos resistir la tentación de echarle un vistazo por encima. Como vemos a Patrocinio asintomático y que el electrocardiograma de 12 derivaciones tiene 3 latidos cardíacos por tira le comentamos que acuda a la sala de urgencias, le realizaremos un electrocardiograma de 12 derivaciones con una tira larga y lo vemos. 

Cuando hemos terminado la consulta, aprovechamos para buscar electrocardiogramas previos del paciente. Hemos tenido suerte, la enfermera le había realizado el último en Enero (hacía 6 meses) que resultó normal. No tenía posteriores. 

Ya en consulta, Patrocinio nos cuenta que le han encontrado una "arritmia" en el corazón y está muy inquieto. En el ECG que hemos realizado observamos una taquicardia irregular QRS estrecho a unos 100 latidos por minuto que catalogamos como fibrilación auricular. El paciente no explica síntomas cardiovascualres (opresión precordial, palpitaciones, etc. ) y la exploración, a excepción de presentar unos tonos arrítmicos en la ausculatación cardíaca, no presenta otros signos (no soplos cardíacos ni carotídeos, no ruidos bronquiales sobreañadidos, no edemas maleolares).

Dolor oncológico no controlado . Rotación de opiodes.

Dos terceras partes de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor moderado-severo y a medida que progresa la enfermedad se hará presente en casi todos los casos, por lo que podríamos decir que será el principal problema que afecte la calidad de vida del paciente y que debamos abordar correctamente.

Jaume ya estaba en tratamiento con opioides desde hacía tiempo, pero en los últimos días se había intensificado el dolor. Hasta el momento no había precisado el uso de fármacos co-analgésicos y tampoco había presentado ningún tipo de complicación. 

¿Nos encontrábamos ante un dolor refractario?.

No cabe duda que no existía control analgésico con opioides potentes y, a pesar que no presentaba efectos secundarios intolerables con la dosis actual de fármacos, pensamos que si aumentábamos la dosis de fentanilo era probable que estos aparecieran en breve.

En este caso, propusimos: 1) la administración de co-adyuvantes y 2) la rotación de opioide (con cambio de vía de administración). Es decir, 1) añadimos al tratamiento 2 nuevos fármacos: un corticoide –dexametasona 2 mg en desayuno- y un AINE -ibuprofeno 400 mg cada 12 horas-, tanto como uso analgésico (en dolor crónico oncológico por infiltración ósea o de partes blandas ha demostrado su utilidad) como para aumentar la sensación de bienestar, y 2) cambiamos fentanilo transdérmico por morfina vía oral para controlar el dolor refractario -recordar que existen otras indicaciones para la rotación de opiodes como el desarrollo de toxicidad, el desarrollo rápido de tolerancia o dificultad en la vía de administración del paciente entre otras -.

En el caso de Jaume, elegimos la morfina vía oral porque es el opiode potente de referencia en el manejo del dolor oncológico. Siempe que se pueda se debe utilizar la vía oral que tiene mayor tolerancia y eficacia aunque su biodisponibilidad varia en los pacientes. Hay que tener en cuenta que no es lo mismo iniciar un tratamiento que modificarselo a un paciente ya tratado con mórficos. En este caso deben utilizarse las tablas equianalgésicas de morfina para calcular la dosis diaria total y repartirla en dosis cada 4 horas -sólo hay que utilizar las tablas como referencia o guía e intentar ajustar el fármaco "a la baja" para minimizar los efectos adversos-.

Para realizar el cambio de fentanilo transdérmico a morfina oral se multiplica por 2 la dosis del parche y así se obtiene la dosis diaria total de morfina (en miligramos). Si Jaume tenía pautado fentanilo 100mcg/h cada 72 horas debe tomar 200mg de morfina oral diarios. Estos deben ir repartidos cada 4 horas si es de liberación rápida o cada 12 horas si es de liberación retardada. Nos decantamos por 100 mg de morfina de liberación retardada cada 12 horas  y no nos olvidamos de pautar morfina de liberación rápida para controlar la aparición de dolor episódico (rescates) con 20 mg de morfina oral de liberación rápida. La dosis de rescate puede administrarse cada 1-2 horas  y será un 10% de la dosis total diaria de morfina.  No olvidéis que cuando utilizamos la vía transdérmica se produce una liberación sistémica continua durante las 72 horas de la administración y que al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa 16-24 horas.

Con el uso de mórficos potentes se recomienda realizar profilaxis del estreñimiento con un laxante - p. ej lactulosa -  (no se recomienda fibra) y de las náuseas o vómitos - p. ej con haloperidol 1.5mg o 15 gotas  por la noche durante 3 días-. Asimismo tendremos especial atención a la aparición de somnolencia; en algunos casos se utiliza metilfenidato a dosis de 5 a 10 mg en desayuno y comida. En caso de tener el dolor controlado se disminuye la dosis total diaria un 10%.

Para realizar la rotación de opiodes rotación nos hemos ayudado del artículo de la revista Medicina Clínica "Rotación de opioides: una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Opioid rotation: A therapeutic choice in the management of refractory cancer pain" 

y de la aplicación web  opioid calculator que hace poco nos recomendó en Twitter nuestra farmacéutica de área Nora Izco (@norafap). Os dejamos los enlaces para que los podáis consultar.

El pescador de sepias

02/09/2014
A media mañana nos llama Dolores, la esposa de Jaume, un excelente pescador de sepias, para que acudamos a valorarlo al domicilio. Habíamos programado una visita para mañana pero nos comenta que no puede esperar: “el dolor se ha intensificado”.

Jaume es un paciente varón de 69 años de edad con una neoplasia de colon avanzada con metástasis hepáticas, pulmonares y óseas en tratamiento paliativo. Acudimos semanalmente o quincenalmente a su domicilio a visitarlo dependiendo de sus necesidades (además de estar en contacto directo telefónico para cualquier urgencia médica). En su caso, Jaume había desestimado el control por el ESAD (equipo de soporte de atención domiciliaria) y tampoco quería acudir al hospital una vez terminado el tratamiento QT con intención curativa.

Entre otros, en el momento actual, presenta  dos problemas  relevantes en relación a su enfermedad: anorexia-caquexia severa y dolor oncológico no controlado. Está en tratamiento desde hace aproximadamente tres meses con fentanilo transdérmico 100microgramos cada 72 horas. En caso de dolor irruptivo tenía pautados 200 microgramos de fentanilo de liberación rápida pero apenas los había utilizado. Dolores no avisaba porque hacía 5 días que incluso tomándolo cada 2 horas no tenía controlado el dolor. Cabe destacar que también recibía tratamiento con sertralina 50mg/ día y diazepam 5 mg/ 12 horas.

En el domicilio, descartamos cualquier urgencia oncológica y toxicidad inducida por el tratamiento con fentanilo, y  observamos  que el problema principal era el dolor oncológico no controlado (probablemente en relación a la progresión de la enfermedad y/o a la invasión ósea o de tejidos blandos).

¿Qué opción terapéutica propondrías en estos momentos en relación al dolor no controlado?