31 diciembre 2013

Premios Dardos

Este dardo ha sido lanzado de muy cerca. Nuestros amigos de "ElBlogdelHipertenso" nos lo pasan (toongo, toongo!!). Hombre, tontos no somos. Y además en Trencadors Docent tenemos nuestros blogs de referencia que nos ayudan a seguir este proyecto adelante con mucha ilusión y queremos agradecérselo -cuando esta se acabe, se acaba el blog y a otra cosa mariposa-. Siempre hemos dicho que esto del blogging es una manera de actualizarnos de una manera amena y divertida. Todos sabemos que lleva mucho trabajo, que cada semana "nos obliga" a leer unos cuantos artículos pero es muy agradecido -sobretodo para aquellos que vivimos nuestra profesión con pasión e ilusión-.

El Premio Dardos es un premio simbólico que se concede entre blogueros y que reconoce la dedicación, la creatividad y el esfuerzo de mantener un blog, así como la capacidad para transmitir valores personales, culturales y éticos. El propósito del premio es promover la confraternización entre blogueros, mostrando tu admiración y aprecio a las personas que publican los blogs que más te gustan.





















La aceptación del premio supone: 1. Incluir una imagen del premio en el blog 2. Mencionar y enlazar el blog que nos ha otorgado el premio 3. Otorgar el premio a 15 blogueros.

Nuestros dardos son para: 

1. Dermapixel de @rosataberner. El blog de salud por excelencia. Dermatología cotidiana para todos. Redacción de casos clínicos de manera breve y concreta que ayuda con la práctica diaria en nuestra  consultas. Gracias Rosa por todo. 
2. Infectosos de @franfanjul. Un blog de enfermedades infecciosas que propone la resolución de casos clínicos. Tiene un formato muy original y una calidad excelente. Gracias Fran por tu ayuda. 
3. Docencia Calvià (@docenciacalvia). Bernardino Oliva sabe lo que es la docencia en Atención Primaria. Un blog con mucho rock, jazz y soul. Nos muestra la actividad docente de un Centro de Salud de Mallorca. 
4. blogjove.com . Un blog de salud para adolescentes. Sexo, drogas, igualdad de género, etc.  
5. El rincón de Sísifo de Carlos Oropesa (@rincondesisifo). Evidencia científica en estado puro. Revisión de los artículos científicos más influyentes del momento. 
6. Viletanos. Ciencia y Docencia para la Medicina Familiar y Comunitaria (C.S. Son Serra-La Vileta- Mallorca). Puedes seguirlos en su twitter @LosViletanos
7. Àgora mèdica. Jordi Mestres Lucero @JordiMes3 / Iris Alarcón se mueven a la perfección en el entorno 2.0. 
8. Docencia Rafalena. (@rafalena). Apoyan la docencia e investigación en medicina familiar y comunitaria mediante la divulgación de sesiones clínicas, bibliográficas y proyectos de investigación realizadas por los tutores y residentes del C.S Rafalafena de Castellón. 
9. Docencia El Greco. (@cselgreco). Comentan temas relacionados con la docencia del centro de Atención Primaria: sesiones, publicaciones y proyectos de investigación que se estén llevando a cabo por por miembros del equipo. 
10. El blog de Rosa (@mrsrosaperez). Salud en la Red. Maravilla de vídeos. 
11. Diario de una mamá pediatra. Cuaderno de viaje de Amalia Arce (@lamamapediatra).
12. Primum non nocere de @rafabravo. Un blog de divertimento y afición. Una manera de desfogarse. 
13. El gerente de mediado de @sminue. Sergio nos dice que su blog es un espacio de observación sobre la gestión sanitaria, región fantástica poblada de diversas especies (algunas en peligro de extinción), donde a menudo los monstruos son imaginarios.
14. El blog de la Dra Jomeini. (@DoctoraJomeini). Ana Glez es anestesista de profesión y nos llega siempre al corazón. 
15. Blog d'un metge de família de Miguel Molina de Heras (@MiguelMolinaDH). Contenidos esenciales para Atención Primaria. Enlaza todo lo que interesa.

23 diciembre 2013

¿Objetivo LDL? ACC/AHA contra ESC/EAS

Hasta el momento, el objetivo principal del  tratamiento de las dislipemias, según las guías clínicas europeas (Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias),   se ha basado en los ensayos clínicos que utilizan el valor de colesterol LDL como indicador de respuesta al tratamiento. En esta guía en concreto, se recomienda que sea el objetivo principal a conseguir -según el riesgo cardiovascular del paciente establecen el límite en un valor concreto-.  Habitualmente utilizamos estatinas que han demostrado  ser el tratamiento farmacológico más eficaz y seguro hasta la fecha para reducir el colesterol LDL y los episodios cardiovasculares, en prevención tanto primaria como secundaria.


De esta manera lo que hacemos es evaluar el riesgo cardiovascular total del sujeto, identificamos el colesterol LDL objetivo para el grupo de riesgo al que pertenece, calculamos el porcentaje de reducción y seleccionamos una estatina que proporcione esa reducción.
Las comorbilidades, los tratamientos farmacológicos concomitantes y la tolerancia también serán aspectos fundamentales para la elección del tratamiento.

Si nos vamos al caso clínico, María (prevención primaria) con un colesterol LDL 185 mg/dl después de las medidas dietéticas, y haciendo caso a la guía clínica, "deberíamos bajárselo a cifras <130 mg/dl y probablemente lo conseguiríamos con simvastatina a dosis de 20 mg en la cena". A modo general sabemos que las dosis convencionales de las estatinas consiguen reducir el colesterol LDL en un 30%, mientras dosis más altas de estatinas más potentes pueden alcanzar reducciones del 50%. También sabemos, con todos los artículos que hemos leído y charlas que hemos oído que "la reducción anual de episodios cardiovasculares conseguida con cada descenso de 1 mmol de colesterol LDL (38,6mg/dl) es de alrededor del 15-20%". 

Hasta aquí no contamos nada nuevo (de hecho las novedades que tenemos cada año o cada dos años es la de la modificación de las guías que ya existían en base a los estudios que van cerrándose). Entonces, ¿qué hay de nuevo en todo esto?. La publicación de las siguientes guías.  ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 



Dan y darán que hablar en nuestra comunidad científica. Podéis leer este interesante post de la blogosfera sanitaria  "(NEJM Journal Watch) La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL" del blog El Rincón del Sísifo de Carlos Fernández Oropesa.

Esta guía propone algo totalmente diferente a la guías restantes. Proponen tratar con estatinas "siempre" a dos categorías de alto riesgo cardiovascular: individuos de alto riesgo por sus antecedentes de diabetes o eventos previos -si no existe contraindicación- y pacientes con LDL >190 mg/dL. Además, los valores de colesterol LDL ya no deberían ser reducidos hasta una  cifras de objetivo determinadas sino que,  de acuerdo con la situación clínica de cada paciente pautaríamos la estatina más o menos potentes.

La "Task Force" establece cuatro grupo de pacientes -en prevención primaria y secundaria- y determina el tatamiento con estatinas para cada uno de ellos dependiendo de los resultados de los ensayos clínicos disponibles en la actualidad. Los cuatro grupos incluyen: 

- Pacientes con enfermedad cardiovascular clínica: si tienen más de 75 años deberían recibir estatinas de alta potencia y si tienen menos de 75 años estatinas de potencia media o moderada. 

- Pacientes con niveles de colesterol LDL >190 mg/dL, además de los que presentan hipercolesterolemias familiares deberían recibir estatinas de alta potencia. 

- Pacientes entre 40 y 75 años con diabetes y niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (sin evidencia de enfermedad aterosclerótica) deberían recibir tratamiento con estatinas de potencia moderada o alta. 

- Pacientes sin enfermedad aterosclerótica con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL con un riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años >7.5% también deberían recibir estatinas de moderada- alta potencia. 

Y, ¿cuáles son las estatinas potentes y la no potentes?. Pues la siguiente tabla de la guía determina la potencia de las estatinas:



La guía valora otros muchos aspectos, entre ellos la importancia de la modificación de estilos de vida además del tratamiento farmacológico - para nosotros sigue siendo el pilar fundamental en la salud cardiovascular-. Nosotros no mencionaremos nada más de momento (si queréis leer la guía ya tenéis el enlace más arriba).

18 diciembre 2013

¿Qué niveles de colesterol LDL debemos conseguir?

María es una paciente de 65 años de edad sin hábitos tóxicos ni antecedentes familiares ni personales de interés. Presenta el siguiente perfil lipídico (segunda determinación). Prevención primaria. RCV bajo


Colesterol total  250 mg/dL
Triglicéridos 125mg/dL
Colesterol HDL 40 mg/dL
Colesterol LDL 185 mg/dL 







17 diciembre 2013

Nos unimos a la cacerolada #NoSinEvidencia

Desde que el día 9 de diciembre a las 21 h se lanzó el manifiesto y su etiqueta en Twitter #NoSinEvidencia, numerosas personas del ámbito sanitario, científico, periodístico y ciudadanos en general, se han pronunciado a favor de los puntos que expresaba en el manifiesto, y a favor en general, de la necesidad de una evaluación científica y rigurosa de la eficacia y seguridad de los productos considerados medicamentos.


El artículo, breve y no publicado en papel, aparecido en el periódico El País lleva recogidos 9776 comentarios (20.46h 16/12/2013) y ha sido reenviado por Facebook y Twitter 7.658 veces, una cifra poco habitual en las noticias de ciencias. Otros periódicos nacionales como La Razón, la agencia EFE, así como regionales y locales se han hecho eco de la noticia. Twitter ha sido un gran altavoz, la etiqueta #NoSinEvidencia lleva miles de tuits asociados desde el día 9. 

El próximo día 18, el Consejo Interterritorial tratará en su reunión el borrador de Orden Ministerial que ha motivado nuestra campaña. De aquí a entonces y el mismo día 18 os invitamos a mantener una actividad alta respecto a las peticiones que realizamos.

El día 17, a las 21h, se realiza una Cacerolada Tuitera. 


¡Es tiempo de que suenen con claridad las voces que defienden una medicina científica y rigurosa, donde se evalúe la eficacia de los productos que se aplican a las personas buscando su curación o alivio!


#NoSinEvidencia


16 diciembre 2013

El certificado médico de defunción

Seguramente  en alguna ocasión os habéis encontrado con un suceso similar al descrito en el caso clínico. Y seguramente os han surgido algunas dudas "burocráticas" sobre la cumplimentación del certificado de defunción. Hemos oído numerosas veces comentarios como: "como soy médico de PAC/061 y el paciente no es mío, no me toca a mi firmarlo" o "yo  he derivado a un familiar a su médico que lo conocía mejor para que firme el certificado". Incluso hemos escuchado, "como no sabía cierto la causa exacta, he puesto parada cardiorrespiratoria". Estos comentarios traducen las dudas que , a los profesionales que trabajamos en Atención Primaria, se nos plantean al desconocer en muchas ocasiones las consideraciones generales en cuanto a la  cumplimentación de un certificado de defunción.

La muerte de Séneca


El motivo de esta entrada es aclarar algunos conceptos sobre el certificado médico de defunción por lo que iremos respondiendo a las preguntas planteadas en el caso.

CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN

El certificado médico de defunción es un documento que deja constancia del fallecimiento de una persona.
Debe ser cumplimentado y firmado por un médico, y que para poder ser firmado precisa la identificación y causas de la muerte. Es de obligada cumplimentación en casos de muerte natural -causa lógica que ha podido causar el fallecimiento de una persona- y no puede expedirse en caso de muerte no natural. Si se puede inferir la causa de la muerte a partir de los datos clínicos y con una secuencia lógica deberá  firmarse para iniciar los trámites de traslado e inhumación-incineración del cadáver.

Todo médico puede certificar el fallecimiento de una persona (en nuestro ámbito, habitualmente corresponde al médico de familia del paciente por disponer de más información para conocer la causa del fallecimiento o la capacidad para deducirla reconstruyendo los mecanismos de la muerte). En caso de no encontrarse en su puesto de trabajo o no localizarlo los médicos de atención continuada / urgencias serán los encargados de hacerlo siempre y cuando tengan constancia de las causas de la muerte o la puedan deducir de manera lógica. NINGÚN MÉDICO ESTÁ OBLIGADO A EMITIR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN  SI EXISTEN CIRCUNSTANCIAS QUE LO IMPIDEN.

Para cumplimentarlo hay que examinar antes al fallecido y nunca debe ser firmado sin examinar al fallecido. Puede pasar que un familiar acuda a nuestra consulta porque un paciente de nuestro cupo haya sido atendido de madrugada con un informe médico de éxitus (realizado por 061/PAC) y aporte el certificado de defunción para que lo firmemos. Si éste es el caso, y existe una secuencia lógica de muerte -nuestro compañero ha dejado constancia en el informe de asistencia de la inexistencia de signos de violencia dado que si sospecha una muerte no natural deberá haber expedido un parte judicial de fallecimiento y avisar al juez- no hace falta acudir al domicilio para examinar al fallecido, porque la causa sea probablemente natural.  En la mayoría de casos, la funeraria se encarga de aportar el documento a los familiares.

En el caso de que el médico titular esté fuera de su horario laboral o de vacaciones, en ningún caso está obligado de efectuar tareas propias de su actividad a excepción de casos de emergencia. Asimismo, la certificación de un fallecimiento NUNCA ES UNA URGENCIA. Se puede esperar a que un profesional acabe su visita para ir a certificar una muerte.

Aunque no se conozca previamente al fallecido es totalmente posible firmar un certificado de defunción en la atención domiciliaria de un paciente. Si se considera que ha sido muerte natural, no hay indicios de muerte judicial y se llega a una secuencia lógica causal, cualquier médico que lo haya atendido podrá firmar el certificado, y será una delito no hacerlo En nuestro caso clínico, Manuela es una paciente con una enfermedad de Alzheimer avanzada  o en estadio final que presenta una infección respiratoria aguda, probablemente causa inmediata de la muerte por lo que firmaremos el certificado de defunción.

Se consideran muertes de origen natural aquellas muertes de origen interno -incluyen las enfermedades infecciosas- en las que no se sospecha implicación de terceros ni de criminalidad.

PARTE JUDICIAL DE DEFUNCIÓN

Todo lo que quede fuera será muerte no natural o judicial. El parte judicial de defunción se utiliza para poner en conocimiento del magistrado/juez de guardia la realidad de un fallecimiento.
 Incluye a la muerte no natural, dudas, violenta, con sospecha de criminalidad, de origen externo o responsabilidad de terceros. Por ejemplo, se consideran muertes no naturales aquellas ocurridas dentro de una comisaria, cárcel o bien aquellas que tienen como causa una muerte súbita (rápida, inesperada, persona sana).

Muerte violenta

La muerte violenta es aquella que es consecuencia de la intervención de un mecanismo exógeno o externo al sujeto, clásicamente dividida en muerte accidental, homicida o suicida (arma blanca, de fuego, accidentes de tráfico, precipitados, intoxicaciones).

Dentro del concepto de muerte violenta (judicial) también entran los suicidios. El interés judicial no radica tanto en la persona que lo ha protagonizado como en el suceso en sí. Detrás de un suicidio puede haber un homicidio.

En caso de que una persona fallezca días después de un accidente de tráfico por ejemplo, a causa de las lesiones producidas, o bien tras infección de una lesión por arma blanca, se considerará judicial. Este tipo de muerte se conoce como el nombre de muerte violenta diferida y su carácter no natural justifica la emisión del correspondiente parte judicial de defunción.

También son susceptibles de remisión del parte judicial de defunción una serie de muertes "no naturales" como aquellas ocurridas en  circunstancias de privación de libertad -comisarías, prisiones-, durante un internamiento de un enfermo mental, en el transcurso de un acto quirúrgico o durante la actividad laboral, etc.

Muerte sospechosa de criminalidad

La muerte sospechosa de criminalidad es aquella que por las circunstancias del hecho, del sujeto, de la manera de producirse o por desconocimiento de la causa, es susceptible de investigación judicial (muerte sin asistencia médica, proceso clínico de evolución atípica, muerte súbita, etc.).

La muerte súbita se define como una muerte rápida e inesperada que se produce en una persona sana o aparentemente sana. Se considera sospechosa de criminalidad por lo que debe ser manejada en el ámbito médico-legal. En la mayoría de casos la autopsia desvela un origen natural y no externo. La muerte repentina es algo completamente diferente a la muerte súbita dado que es una muerte rápida, pero esperada por los antecedentes patológicos del individuo, motivo por el cual es adecuada la emisión del certificado médico de defunción. 






Una vez que se hayan tenido las consideraciones previas ya se puede  rellenar el certificado de defunción teniendo en cuenta:

- Utilizar mayúsculas, bolígrafo de tinta negra y una letra en cada casilla (reconocimiento digital de letras-dígitos).
- Basarse en datos reales y no causas supuestas. Por ejemplo no se pondrá ¿HEMORRAGIA CEREBRAL? entre signos de interrogación, sino PROBABLE HEMORRAGIA CEREBRAL.
- Evitar las abreviatura y siglas. Por ejemplo, INSUFICIENCIA RENAL  y no  IR que puede dar una mala interpretación o dudas diagnósticas con otras patologías.
- Describir la secuencia lógica de enfermedades o causas. 
- Sólo  se pondrá una causa fundamental desencadenante del proceso. En caso de pluripatológicos se podrá realizar a criterio médico. 
- Se evitarán signos o síntomas en la causa fundamental.
-ELUDIR DIAGNÓSTICOS DE MUERTE. PARADA CARDÍACA. PARADA CARDIORRESPIRATORIA, LIVIDECES, MIDRIASIS. La declaración de estas formas de muerte se debe a diversas razones: a) consideración del paro cardíaco como una verdadera causa de muerte y no como una forma de morir; b) consideración del paro cardíaco como un término equivalente a la muerte súbita, y c) no hacer sinóni mo de muerte repentina a muerte súbita

Recuerda que la causa inmediata de la muerte es aquella  enfermedad o estado patológico que ha causado directamente la muerte y que la causa inicial o fundamental es la enfermedad que inició el proceso ocasionando todas las patologías posteriores, anotadas en las líneas precedentes. Las causas antecedentes son los procesos que han llevado hasta la causa inmediata (no se refiere a los
antecedentes clínicos en el sentido de la anamnesis)




respuestas correctas 


Enlace de interés (recomendado por Juan V. Quintana): certificado médico
el certificado-medico


11 diciembre 2013

Aviso domiciliario urgente

Nos encontramos en nuestra consulta y nos avisan de admisión para valorar urgentemente a una paciente en su domicilio. No es una paciente de nuestro cupo pero hoy estamos de centro.

Al llegar nos encontramos a Manuela, una mujer de 92 años de edad,  en su dormitorio. No respira y no tiene pulso. Son casi las 10 de la mañana y su hija nos cuenta que esta mañana al despertarla ya no respondía. La noche anterior fue la última vez que habló con ella y le ha extrañado que no se levantara a orinar de madrugada. Antes de realizar cualquier medida, le preguntamos rápidamente sus antecedentes. 

Nos comenta que Manuela tiene una vida encamada desde hace varios meses debido a una enfermedad de Alzheimer avanzada. Hace 5 días que ha empezado un cuadro clínico de tos, movilización se secreciones y febrícula de 37.5ºC y que tratan con antitérmicos pero no ha sido valorada por su médico todavía. 








09 diciembre 2013

No sin evidencia

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.
Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.
Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.
Por lo tanto, solicitamos:
  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

La dieta mediterránea y el estudio PREDIMED

La dieta mediterránea tradicional se caracteriza por la ingesta de una gran cantidad de verduras, legumbres, frutas frescas, frutos secos y cereales (estos últimos tradicionalmente poco refinados), así como una importante ingesta de aceite de oliva, bajo aporte de grasas saturadas, un aporte moderadamente elevado de pescado (dependiendo de la cercanía del mar), una ingesta moderada de lácteos, bajo aporte de carnes rojas y la ingesta regular pero moderada de etanol, habitualmente en forma de vino y generalmente en las comidas.

La tríada de alimentos característicos de la dieta mediterránea la constituyen el aceite de oliva, el pan (representante de cereales y legumbres) y el vino.





El aceite de oliva se caracteriza por su abundancia en ácido oleico, el ácido graso monoinsaturado más abundante en la naturaleza.

Uno de los efectos más demostrados del aceite de oliva es la mayor resistencia de las LDL a la oxidación o reducción de la oxibilidad de las LDL

El consumo moderado de alcohol, en una cantidad aproximada de uno a dos vasos de vino al día (menos de 30 g de alcohol), ha demostrado reducir la enfermedad cardiovascular en un 25%-40%, y el 50% de los beneficios en este sentido es debido a la modificación que produce en el colesterol HDL.





EL ESTUDIO PREDIMED

PREDIMED es el acrónimo de un estudio de intervención nutricional  a largo plazo, diseñado en España entre los años 2003 y 2011 gracias a la financiación aportada por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), con dieta mediterránea para evaluar su eficacia en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, cuyo título completo es “Efectos de la dieta mediterránea en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular”.

En un ensayo clínico aleatorizado de intervención dietética en personas con alto riesgo cardiovascular con el objetivo principal de averiguar si la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen o frutos secos evita la aparición de enfermedades cardiovasculares (muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio y/o accidente vascular cerebral), en comparación con una dieta baja en grasa. 
Como variables secundarias, se evalúan también los efectos de la dieta mediterránea sobre la mortalidad global e incidencia de insuficiencia cardiaca, diabetes, cáncer, deterioro cognitivo y otras enfermedades neurodegenerativas. 



Se incluyeron un total de 7.447 personas (comprendidas entre 55 y 80 años; el 57% fueron mujeres) de alto riesgo vascular (no podían tener enfermedad cardiovascular establecida pero debían ser diabéticos o debían tener alguno de los factores mayores de riesgo vascular: fumadores, hipertensión, cifras elevadas de colesterol LDL, cifras disminuidas de colesterol HDL, sobrepeso-obesidad o antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular),  divididas aleatoriamente en tres grupos: 

1. dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra, 
2. dieta mediterránea enriquecida con fruta seca (nueces, avellanas y almendras) 
3. dieta baja en todo tipo de grasa (animal y vegetal). 


Los participantes fueron visitados cada tres meses por una dietista y participaron en sesiones educativas en grupo, en las cuales recibieron descripciones detalladas de la dieta mediterránea o de la baja en grasa, así como de los alimentos que contienen. A cada uno de los dos grupos de dieta mediterránea, se les entregó gratuitamente aceite de oliva virgen extra (un litro a la semana) o fruta seca (30 gramos al día: 15 gramos de nueces, 7,5 gramos de almendras y 7,5 gramos de avellanas).


El objetivo primario estaba compuesto por infarto agudo de miocardio, ictus y muerte de causa cardiovascular. Los objetivos secundarios fueron el infarto agudo de miocardio, ictus, muerte de causa cardiovascular y muerte de cualquier causa.

El objetivo primario ocurrió en 288 participantes. Los cocientes de riesgo con ajuste multivariable fueron 0,70 (IC 95% 0,54 a 0,92) y 0,72 (IC 95% 0,54 a 0,96) para el grupo asignado a la dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra (96 eventos) y el grupo asignado a la dieta mediterránea con frutos secos (83 eventos) respectivamente, en comparación con el grupo control (109 eventos).  En cuanto a los componentes de la variable principal, solo las comparaciones de riesgo de accidente cerebrovascular alcanzó significación estadística. No se observaron efectos adversos relacionados con la dieta.



Los autores concluyeron que la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen o enriquecido con frutos secos reduce la incidencia de episodios cardiovasculares mayores en personas de alto riesgo cardiovascular

En el siguiente enlace puedes consultar el contenido del ESTUDIO PREDIMED

04 diciembre 2013

¿Conoces la dieta mediterránea?

Nos pide cita Mariano. Es un paciente varón de 50 años de edad que padece obesidad y que viene a realizarnos varias preguntas sobre la dieta que le ha recomendado enfermería, LA DIETA MEDITERRÁNEA. Ha estado buscando en Internet pero no tiene claro algunos aspectos. Ha preparado una lista con las siguientes preguntas (que le tenemos que contestar inmediatamente). ¿Sabrías responderlas?

02 diciembre 2013

Consideraciones dietéticas en el tratamiento de la obesidad

La obesidad se está convirtiendo en la epidemia del siglo XXI. Así como el control de factores de riesgo como el colesterol, la hipertensión arterial y el tabaquismo, se ha traducido en una disminución de la mortalidad cardiovascular, no podemos decir lo mismo en cuanto al control de la diabetes mellitus y de la obesidad.

Alrededor de un 23-34% de los adultos presenta sobrepeso y aproximadamente el 15% padece obesidad. El incremento de la incidencia de la obesidad preocupa a las autoridades sanitarias y por ello lo han definido como una autentica epidemia -en EEUU la prevalencia se sitúa entorno al 30% para la población adulta-. El estudio DORICA (dislipidemia, obesidad y riesgo cardiovascular) analizó los factores de riesgo cardiovascular y hábitos nutricionales de 14.616 personas (adultas y supuestamente sanas, con edades comprendidas entre 25-65 años) de las diferentes comunidades autónomas. El 13,2% de los hombres y el 17,5% de las mujeres padecen obesidad, es decir, casi 6 millones de personas en España, siendo Galicia, Andalucía y Canarias las regiones con más incidencia. El perfil de la persona obesa refleja una edad entre 45 y 54 años, con un menor nivel educacional y socioeconómico y es mayor la incidencia en parejas que en personas solteras;  el 26% de los pacientes obesos presentan más de dos factores de riesgo cardiovasculares.



El IMC —peso (kg) / estatura (m)2— se ha utilizado ampliamente para definir las categorías de peso corporal. En adultos el sobrepeso se define como un IMC entre 25 y 29,9 y la obesidad, como un IMC ≥ 30. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y fiable es perímetro abdominal (PA), que está validado en la actualidad. Los límites superiores que se aceptan como normales son: 102 cm para el varón y 88 cm para la mujer.


Efectos cardiovasculares potencialmente adversos derivados del aumento de peso
• Aumenta la resistencia a la insulina (intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus 2)
• Presión arterial aumentada
• Inflamación sistémica aumentada y estado protrombótico
• Albuminuria
• Dislipemia (niveles elevados de colesterol total, cLDL, colesterol no-HDL,
triglicéridos, apolipoproteína B, partículas de LDL pequeñas y densas, y niveles
bajos de cHDL y apolipoproteína AI)
• Alteraciones cardiovasculares y cerebrovasculares (disfunción endotelial,
insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, ictus,
geometría anormal del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica y diastólica,
actividad simpática aumentada)


Fisiopatología del riesgo cardiometabólico aumentado por la obesidad visceral


Las implicaciones de la obesidad sobre la salud son múltiples, destacando un papel relevante en la aparición y control de dos factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus  y la hipertensión arterial. Algunos autores piensan que la relación entre la obesidad y enfermedades cardiovasculares es indirecta a través de otras enfermedades; otros concluyen que es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Además está relacionada con otras enfermedades importantes como el cáncer (colo-rectal, esófago, páncreas, mama, endometrio, vesícula biliar, tiroides, riñón).


Tratamiento dietético de la obesidad


El desequilibrio de la ecuación de balance energético a favor del ingreso respecto al gasto calórico conduce a la acumulación de grasa corporal y favorece la obesidad. Entonces, su tratamiento se basará en obtener un balance negativo favoreciendo el consumo energético. Esta afirmación que es de sentido común, es poco aceptada por nuestros pacientes. ¿Cuántas veces hemos oído en nuestra consultas la frase: "pues no lo entiendo, si casi no como nada y no adelgazo"?.

Para el tratamiento de la obesidad es indispesable un programa de alimentación hipocalórico combinado con actividad física regular, terapia cognitivo-conductual y educación nutricional  (con tratamiento farmacológico o cirugía dependiendo de cada situación individual). 



El tratamiento dietético constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la obesidad. Las dietas se pueden clasificar según la reducción en el aporte calórico en: 1) Restricción calórica moderada: el aporte calórico total deberá ser inferior en 500 kcal respecto al gasto energético diario del paciente. Se consiguen reducciones ponderales de 0.5-1 kg a la semana. 2) Restricción calórica intensa: Aporte entre 800 y 1500 kcal al día. 3) Restricción calórica muy intensa: con un aporte inferior a las 800 kcal al día. Éstas requieren un control clínico muy estrecho y sólo están indicadas en situaciones muy concretas.


Dietas bajas en grasas

Aporte de grasas inferior al 30% del aporte total diario. En la actualidad son las dietas recomendadas para el tratamiento de la obesidad o también llamadas convencionales, por ser las más equilibradas. En general, consiguen una mayor adherencia a largo plazo por parte de los pacientes y en consecuencia, mejor control de peso que otras dietas que consiguen reducciones de peso a más corto plazo. Un ejemplo de esta dieta es la dieta mediterránea en la cual las grasas son predominantemente insaturadas, y predomina un aporte proteico no asociado a grasa animal.


Dietas con bajo índice glucémico

Estas dietas tienen como fundamento restringir la ingesta de aquellos alimentos que producen una elevación brusca de la glucemia y de la insulinemia postprandial. Con ello, se conseguiría reducir de manera estable los niveles plasmáticos de insulina y su efecto lipogénico lo que podría favorecer la pérdida de peso. La eficacia de esta dieta estaría muy vinculada con el porcentaje de carbohidratos de la misma. Es necesario esperar resultados a más largo plazo para establecer su papel real en el tratamiento de la obesidad.


Dietas bajas en hidratos de carbono

Científicamente se han cuestionado este tipo dietas. La popularidad alcanzada por estas dietas se debe a la celeridad con la que consiguen la reducción ponderal (la dieta de Atkins con una reducción extrema de los carbohidratos estando éstos restringidos a menos de 20 gramos diarios, <18%) o la dieta South Beach con un aporte del 8% y un mayor porcentaje en proteínas que la dieta Atkins).
Algunos las contemplan como más efectivas que las convencionales pero a largo plazo la recuperación del peso es mayor. Además  pueden ocasionar diversos efectos secundarios entre los que se encuentran: hiperfiltración renal, hipercalciuria, ingesta excesiva de grasas, disfunción del miocardio, reducción del ácido fólico, aumento de homocisteina, pérdida inicial de agua y de masa libre de grasa.


Dietas hiperproteicas

Favorecen la pérdida de peso basándose en un aumento de la sensación de saciedad, por lo que reduce el hambre y la ingesta, y un aumento de la termogénesis. Un ejemplo sería de dieta Dukan. Su mecanismo saciante no es bien conocido, aunque pudiera relacionarse con un aumento del aporte de proteínas que favorecería la sensibilidad a la leptina en el hipotálamo.

El principal inconveniente que podemos atribuir a este modelo es el de ser potencialmente perjudicial para la función renal.


Pensamos, como la mayoría de la comunidad científica,  que en el tratamiento dietético de la obesidad las características de la dieta mediterránea son idóneas tanto para lograr y mantener la pérdida de peso en el tiempo como para mejorar el control de factores de riesgo cardiovascular.