03 julio 2013

¿Le ponemos aspirina?

En nuestras consultas de Atención Primaria, un elevado porcentaje de pacientes consulta por motivos relacionados con las enfermedades cardiovaculares (HTA, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica). Muchos de ellos, se benefician de los agentes antiplaquetarios tanto en prevención como en tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. En prevención secundaria queda bastante claro el beneficio de estos tratamientos. Es en prevención primaria que existe bastante controversia. Existen diferentes guías clínicas que parecen no ponerse de acuerdo en la indicación de la antiagregación en prevención primaria, la cual cosa crea muchas dudas a los profesionales de Atención Primaria a la hora de indicar un tratamiento a los pacientes de riesgo. 

Mariano, es un paciente varón de 55 años de edad, fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 30 años, obeso (IMC 30), dislipémico e hipertenso grado 1 de 2 años de evolución. Aparentemtente no presenta lesión de órgano diana ni condición clínica asociada. Riesgo cardiovascular añadido alto.  Se le recomendaron cambios  en su estilo de vida durante unos meses y en la visita de seguimiento  con analítica* y ECG* (se muestra al final del caso)  decidimos iniciar  tratamiento farmacológico con   enalapril 20 mg antes del desayuno y simvastatina 20mg con la cena. Viene a la consulta después de una cita con cardiología derivado para estudio de dolor torácico en la que concluyen que el dolor torácico probablemente no sea de origen coronario (tras realización de pruebas complementarias). Le dan el alta de consultas tras haber añadido a su tratamiento ácido acetilsalicílico 100 mg en la comida y aconsejan control de sus factores de riesgo en Atención Primaria. 



*TA 155/85mmHg , glucosa 98mg/dl, Hba1c 5.5%, creatinina 0.95mg/dl, urato 6.5mg/dl, colesterol total 239mg/dl, hdl 35mg/dl, ldl 145mg/dl, triglicéridos 200mg/dl, orina sin microalbuminuria. ECG normal sin signos de HVI

¿A qué pacientes se recomienda antiagregar en prevención primaria de eventos cardiovasculares para obtener un mayor beneficio clínico del tratamiento? ¿Qué dosis sería la más adecuada? ¿Le hubieras añadido AAS a al tratamiento de Mariano?





2 comentarios:

  1. Hola,
    Como dice al principio del post, no queda aclarado si la antiagregación en prevenció primaria aumenta la supervivencia de estos pacietnes en cuanto a la disminución de eventos cardio vasculares se refiere.
    En el caso clínico que nos acontece, creo que el paciente presenta un Síndrome metabólico y tiene un RCV alto, asi que seria el candidato ideal para antiagregar. Tambien esta indicada en pacientes diabeticos con RCV alto (siempre hablando en prevención primaria).
    Pero primero, creo que en este caso el tratamiento antihipertensivo y para la dlp no es óptimo dado que el paciente no está en objetivos y antes de antiagregarlo, considero deberían mejorarse las cifras de ta sobre todo.
    Podría por ejemplo usarse correctamente el enalapril y pautarse cada 12 horas teniendo en cuenta su vida media o cambiar a otro ieca que de cobertura las 24 horas.
    Espero a la solución del caso.
    Saludos.

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    1. Muchas gracias por tu comentario. Me parece excelente. Esta vez, no ha sido un caso real. Es un caso inventado pero que vemos cada día en nuestras consultas. Después de tu comentario nos hemos dado cuenta de que posiblemente el caso esté mal redactado o bien pueda interpretarse mal. Los parámetros analíticos y el ECG expuestos al final del caso son los de inicio y no los de control (antes de pautar tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante). Lo cambiaremos enseguida.
      De todas maneras me parece correcta tu afirmación en cuanto a que el enalapril no cubre más de 12 horas y en ocasiones en pacientes hipertensos y que quieres cubrir el periodo nocturno (st en risser o non dipper que tiene elevado RCV) no es suficiente. Nosotros usamos muchas veces lisinopril 20mg por cubre más horas y creemos que los pacientes están mejor controlados. Y no hay duda en afirmar que antes de plantearse un tratamiento antiagregante debes tener la tensión bien controlada para disminuir el riesgo de sangrado.
      otra vez, muchas gracias por tu acertada respuesta.

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