Manejo de las quemaduras en Atención Primaria

La Dra. Esperanza Riutort @Esperiutort, residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria de nuestro Centro de Salud, que nos presentaba su caso clínico la semana pasada nos deja esta fabulosa revisión del manejo del paciente quemado en Atención Primaria. Os dejamos con ella y le damos las gracias por colaborar en nuestro blog. 

Las quemaduras se definen como lesiones por calor sobre los tejidos del organismo con resultado de muerte celular.

Existen además otros tipos de quemadura: por frío, químicas, eléctricas y radiaciones ionizantes, las cuales comparten con las primeras un mismo efecto fisiopatológico, evolución y necesidad de tratamiento similar.

A la hora de valorar un paciente quemado, tendremos en cuenta los siguientes aspectos:

1. Profundidad/grado de las lesiones.

-Quemaduras de primer grado : afectan a la epidermis, sin llegar a las células del estrato basal. Se suelen manifestar como eritema, con una piel caliente y seca. En zonas propensas, puede haber edema: cara, tobillos, genitales externos…

El  paciente presenta hipersensibilidad ante el más mínimo roce, picor, escozor o quemazón con sensación de escalofríos o piloerección. Dolor, de leve a moderado, que puede llegar a ser intenso en algunos casos. Estas lesiones en 3-5 días resuelven sin dejar secuelas. 

-Quemaduras de segundo grado superficiales: Afectan a todos los estratos de la epidermis y llega hasta la dermis papilar. Quedan abundantes islotes de células epiteliales en las crestas epidérmicas y en glándulas y folículos que facilitarán la reepitelización. La flictena o ampolla es el signo más característico, pero no es patognomónico. Cursan con hiperestesia, puesto que la mayoría de terminaciones sensitivas están conservadas, expuestas e irritadas. Se trata de una lesión muy dolorosa. En 7-14 días se reepitelizan a partir de los islotes epidérmicos, pudiendo dejar alguna discromía.

-Quemaduras de segundo grado profundas: Afectan a todos los estratos epidérmicos llegando hasta la dermis reticular, pero sin afectar al tejido subcutáneo. Las terminaciones sensitivas superficiales están destruidas. Encontramos flictenas o zonas de dermis denudada. Son lesiones dolorosas pero menos que las superficiales. Su epitelización es más lenta que las anteriores, mínimo de 15 a 20 días hasta 2-3 meses o más. Dejan secuelas estéticas y funcionales si cicatrizan por segunda intención. Con tratamiento quirúrgico, se obtienen mejores resultados estéticos y funcionales.

-Quemaduras de tercer grado: destrucción completa de todo el espesor de la piel, llegando a afectar el tejido subdérmico y las estructuras subyacentes. Se afectan todos los anejos cutáneos. No queda ninguna célula epidérmica viable. Las terminaciones nerviosas están destruidas. El signo típico es la escara. Presentan un tacto seco, acartonado y con un tono que va del blanco nacarado al negro. Provocan anestesia.

La evolución espontánea es muy lenta. El cierre por segunda intención sólo es posible en lesiones muy poco extensas. Las más extensas, requieren reparación quirúrgica.

-Secuelas: discromías, cicatrices hipertróficas, retracciones, queloides, sinequias, amputaciones y secuelas psicológicas de diferente grado.

2. Extensión de las lesiones.

Parámetro de mayor importancia al realizar la primera valoración. Indica grado de riesgo inmediato de deshidratación, inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones sistémicas.

Una quemadura que supere el 10% de SCT en niños se considerará extensa y en adultos cuando supere un 15% SCT. Diferentes métodos:

A) La regla de los 9 o de Wallace: válida sólo para adultos. Divide el cuerpo en diferentes zonas a las que les da un valor de 9% o 18% o un 1% si son genitales, pero sólo si el área está completamente quemada, porque si está parcialmente quemada, hay que restarle la parte no quemada.

B) Regla de la palma de la mano: válida para niños y adultos. La palma de la mano contando los dedos juntos y en extensión, representa el 1% SCT. Recordar que en niños hay que usar la mano de estos, no la nuestra!!

C) Tabla de Lund Y Browder: Tabla pediátrica.

3. Zona anatómica afectada. 

Importante porque existen unas zonas conocidas como “zonas de riesgo”, ya que las quemaduras en esas zonas implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales, estas son: cara y cuello, mamas (especialmente en niñas), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexión.

Además, las quemaduras en manos , pies, genitales y zona perianal, presentan mayor riesgo de infección.

Estos tres factores, extensión, profundidad y zona anatómica afectada, son los que nos van a dar la gravedad. Asimismo, también hay que tener en cuenta la etiología de las quemaduras, ya que algunas de ellas entrañan otros peligros sobreañadidos; así, las quemaduras eléctricas de bajo voltaje (<1000V) a pesar de que no generan gran destrucción, pueden causar arritmias o un paro cardiaco, de modo que precisarán monitorización del paciente durante al menos 12h; por otra parte, las quemaduras eléctricas de alto voltaje, (>1000V) a parte de las lesiones cutáneas y de estructuras adyacentes al recorrido de los huesos largos, pueden causar parada o alteración del ritmo caridaco, fracturas o contusiones, rabdomiolisis y sdme. Compartimental. Debe monitorizarse, hacer ECG y enviarse a unidad de quemados. En una quemadura química hay que tener presente que hasta que no se retira del todo el producto agresor, este seguirá lesionando los tejidos. Deben derivarse todas. Y, por último, pensar que en una quemadura por radiación ionizante, pueden darse síntomas sistémicos.

Una vez valorado todo lo anterior, podremos llegar a uno de los siguientes diagnósticos:

1. Paciente quemado: todo aquel que sufre una quemadura.

2. Paciente quemado leve: quemaduras en menos del 10-15% SCT.

3. Quemado grave: quemaduras de entre un 15-20% STCpero de menos de un 40-50% y sin complicaciones sobreañadidas.

4. Quemado crítico: quemaduras en más del 50% de su SCT o quemaduras de menor extensión pero con complicaciones sobreañadidas.

Criterios de derivación a una unidad de quemados

1. Quemaduras dérmicas ( superficial o profunda)> 10-15% de SCTQ.

2. Quemaduras subdérmicas >3-5% de SCTQ.

3. Quemaduras químicas y eléctricas, deben derivarse siempre por la dificultad de valoración que suponen.

4. Quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas, cuando afecten a zonas especiales o de forma circular a extremidades o cuello.

- Recordar que las quemaduras epidérmicas no se contabilizan.

- Siempre que haya dudas en la valoración, está justificada la derivación.

En cuanto al tratamiento desde atención primaria, si se trata de quemaduras extensas que vayamos a derivar, lo primero es canalizar dos vías por las que administraremos ringer lactato o suero fisiológico 500ml/h ajustable si se trata de un trayecto largo hasta el hospital y analgesia, preferiblemente, morfina en bolo. No hay indicación para iniciar antibioterapia.

En cuanto al cuidado local de las lesiones, es prioritario enfriar la zona quemada, para contrarrestar los efectos nocivos de la fuente. Lo haremos o bien con agua/suero fisiológico o gasas empapadas sobre la piel, siempre a 18-20º, evitando hielo y líquidos enfriados en nevera.

En cuanto a la limpieza de las heridas, se hará también con agua o SF y sólo en casos de riesgo de infección elevada se usará agua jabonosa; el resto de las curas serán sólo con suero. 

Deberán desbridarse todas las flictenas, así como retirarse todos los restos de epidermis desvitalizada para una correcta valoración de la extensión de la quemadura. 

No frotar en ningún caso las lesiones y cubrirlas con un apósito al finalizar la cura: El mejor apósito, será aquel que sea capaz de mantener un grado relativo de humedad pero que a la vez absorba el exceso de exudado de la herida pero sin resecar y que tenga una retirada no traumática.

En cuanto a la sujeción de los apósitos, usar materiales que permitan el aumento de tamaño de la zona afecta secundario al edema. 

Durante la fase inicial, mantener la parte quemada en reposo y elevada. Si es en EESS , usar un cabestrillo.

En pacientes con quemaduras en EEII deberán iniciar la deambulación de forma progresiva, sin usar muletas y cuando carguen, deberán usar medias o vendas elásticas para evitar la estasis vascular.

Si la lesión afecta a articulaciones, mantener el miembro afecto en hiperextensión para evitar retracciones a partir de los 3-5 días.

Para todos, usar protección solar durante varios meses después del cierre de la herida.