Trencadors docent: ¿Debemos recomendar alimentos enriquecidos con esteroles vegetales?

J.M. López Nicolás (@scientiaJMLN) nos habla en numerosas ocasiones en su scientiablog de ellos, de la publicidad que les dan y de su eficacia clínica. En la literatura médica, cada vez son más los estudios clínicos que intentan demostrar la utilidad que tienen este tipo de productos para mejorar nuestra salud. Algunos de los estudios están financiados por la industria y en otros sus autores declaran no tener conflicto de intereses. Pero, ¿qué son los alimentos funcionales?; ¿funcionan los alimentos enriquecidos con esteroles vegetales destinados a la reducción de los niveles de colesterol?, es decir ¿existen estudios científicos "válidos" que demuestren su eficacia clínica?. Evidentemente no comentaremos todos los alimentos funcionales que existen para el tratamiento de las dislipemias, así que hemos elegido aquellos que parece que se usan con más frecuencia como son los fitoesteroles y los fitoestanoles.

Nos sorprende ver en programas de televisión - programas que se empeñan en reencontrar a gente que no quiere reencontrarse o en reconciliar gente que no quiere reconciliarse- publicidad de este tipo de alimentos. " Además de tener unos hábitos de vida saludables, tome un Danacol al día". Y además lo dice la fundación española del corazón avalado por la sociedad española de Cardiología. Como los médicos de Atención Primaria no estamos formados (pre-graduación ni post-graduación) sobre alimentos funcionales a no ser que se realice algún máster o curso de post-grado, dudamos en ocasiones sobre la eficacia de estos productos o no sabemos en qué pacientes utilizarlos. Más después de haber leído la mayoría de artículos científico promovidos por la industria . Nos preguntamos: ¿basta con fomentar en nuestros pacientes unos hábitos de vida saludables o además les tenemos que recomendar a todos que compren este tipo de alimentos?. J.M. López Nicolás, en su entrada "Danacol, Flora Pro Activ y Benecol... ¿verdad o mentira? dice ... y el "Danacol", a pesar de todas las críticas que recibió en sus comentarios, funciona. Pero afirma que: .. sólo en determinadas ocasiones. Intentaremos comentar en qué situaciones creemos que pueden estar indicados.

Para empezar, ¿qué son los alimentos funcionales?. No existe un concepto universal para alimento funcional. Podríamos definirlos como aquellos alimentos naturales o procesados que, además de tener una función nutritiva, es capaz de aportar al organismo efectos beneficiosos específicos para la salud. Es decir servirían en la prevención y el tratamiento de enfermedades de alta prevalencia y/o crónicas como las enfermedades cardiovasculares, arteriosclerosis, obesidad, osteoporosis, cáncer, colon irritable, etc. Mejoran el estado de salud y bienestar, y reducen el riesgo de enfermar. Según FUFOSE (Functional Food Science in Europe), los alimentos funcionales, no están en cápsulas ni comprimidos, sus efectos beneficiosos deben demostrarse científicamente -ejem-, sus beneficios deben poder cuantificarse a partir de marcadores validados y los consumidores deben estar "correctamente" informados de sus beneficios.

Existen diferentes tipos de alimentos funcionales. En las superficies comerciales los reconocemos fácilmente por las etiquetas "enriquecido", " fortificado", etc. Como supuestamente cada uno de ellos sirve para una función determinada los separan para : el crecimiento y el desarrollo , el metabolismo, la defensa antioxidante, el sistema cardiovascular, el funcionamiento o metabolismo intestinal y las funciones psicológicas. Pero no sabemos si todos estos grupos de alimentos funcionales dan ese beneficio adicional a nuestra salud, o si todas las personas pueden beneficiarse de su uso. La European Food Safety Authority (EFSA), es una de las principales autoridades en la regulación de este grupo de alimentos y la responsable de asegurar que estos alimentos se basan el más alto fundamento científico. Esta evidencia científica debe ir acompañada de diversos estudios científicos (estudios de intervención aleatorizados y controlados si puede ser). Lo que quieren es que los efectos que que explica el etiquetado de los alimentos o la publicidad alimentaria que ofrecen sean reproducibles (estudios "in vivo"). En todo caso también tienen en cuenta los estudios "in vitro" aunque tengan menor peso. La mayoría de los informes realizados por la EFSA siguen siendo desfavorables para la mayoría de los alimentos funcionales, no obstante, algunos de ellos han conseguido informes favorables. Y muchos de ellos han sido en los que están relacionados con el sistema cardiovascular, sobretodo los fitoesteroles y los fitoestanoles.

Los fitoesteroles y fitoestanoles, son esteroles vegetales de estructura similar al colesterol (pero se metabolizan de modo distinto) que inhiben su absorción ( principalmente desplazan al colesterol de la micela mixta, inhiben la acción de la enzima ACAT (AcilCoA-colesterol-acil- transferasa) e impiden la esterificación del colesterol y su incorporación a los quilomicrones). Se encuentran en casi todos los tallos, frutos y hojas vegetales, y sus principales fuentes son los aceites vegetales, semillas oleaginosas, en cereales, legumbres, frutos secos. No son sintetizados por el organismo y son escasamente absorbidos por el intestino excretándose rápidamente por la bilis.

Hay numerosas evidencias científicas, de estudios clínicos controlados, en la que se indica que el consumo de fitoesteroles o estanoles en dosis de 1,5-4 g/día disminuye la colesterolemia en promedio de 10%, aunque la dieta sea baja en colesterol. Y parece ser que este efecto hipocolesterolemiante depende de la dosis dado que no aumenta con dosis superiores a 2g/día (dosis diaria recomendada). No obstante, ninguno de estos productos ha sido estudiado o evaluado para observar una reducción de morbi-mortalidad cardiovascular (existen tan solo revisiones sistemáticas de seguridad cardiovascular).

Veamos algunos estudios relacionados que han valorado la eficacia de los algunos productos enriquecidos con esteroles vegetales para reducir el colesterol:

1. Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population. N Engl J Med. 1995;333(20):1308. Los pacientes que consumieron margarina enriquecida con sitostanol disminuyeron más el nivel de colesterol LDL hasta los 12 meses sin modificar el nivel de triglicéridos ni HDL. se observó un dato importante: también redujeron los niveles de betacaroteno en sangre de manera significativa.

2. Reduction of serum cholesterol in postmenopausal women with previous myocardial infarction and cholesterol malabsorption induced by dietary sitostanol ester margarine: women and dietary sitostanol.Circulation. 1997;96(12):4226. Las 22 mujeres postmenopausicas con enfermedad coronaria que tomaron 3g diarios de sitostanol en la margarina enriquecida redujeron los niveles de colesterol LDL entre un 15 y un 20 %.

3. Plant sterol-enriched margarines and reduction of plasma total- and LDL-cholesterol concentrations in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects.Eur J Clin Nutr. 1998;52(5):334. La soja y las margarinas que contenían sitostanol bajaron el colesterol total y el LDL hasta un 13% en comparación con los controles (sin afectar los niveles de HDL).

Existen otros estudios clínicos recientes pero por lo general los resultados coinciden en todos ellos. Son estudios con pocos pacientes y a corto plazo que SÍ han demostrado bajar los niveles de colesterol pero que a largo plazo se desconocen los potenciales efectos adversos (algunos de ellos han demostrado disminuir los niveles plasmáticos de antioxidantes y de betacarotenos) y tampoco se conoce la influencia que tiene en la incidencia de la enfermedad coronaria o el beneficio que tendrán en todos los pacientes que ha sufrido una enfermedad cardiovascular -estudio de morbimortalidad cardiovascular-. A pesar de no estar del todo claro la seguidad de estos alimentos, según una revisión sistemática reciente parece ser que no exista ningún tipo de relación entre los niveles de esteroles vegetales en sangre y un aumento del riesgo cardiovascular. Hemos encontrado un estudio de la suplementación de la dieta con esteroles vegetales en ratones que encontró efectos dañinos vasculares incluyendo la función endotelial alterada y aumento de la aterogénesis.

Recientemente, la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) ha elaborado un documento centrado en el uso de los fitoesteroles y fitoestanoles con el título ‘Recomendaciones para la Utilización Clínica de los Alimentos enriquecidos con Fitosteroles/Estanoles en el manejo de la Hipercolesterolemia’. El documento pretende dar una serie de recomendaciones en cuanto al uso de estos nutrientes basándose en la evidencia científica del momento. Sus autores comentan la eficacia clínica de estos alimentos en la reducción de los niveles de colesterol en plasma ( todos coinciden que son capaces de reducir los niveles de LDL hasta aproximadamente un 10%) y la relación que tiene la disminución de los niveles de colesterol en la disminución de la incidencia de los eventos cardiovasculares pero no existen estudios "directos" que comprueben la reducción de mortalidad con estos productos. Parece ser que todos coinciden también el la seguridad que tienen en estos momentos y que se podrían recomendar en situaciones concretas. El profesor Jogchum Plat (Psicología de la Nutrición en la Universidad de Maastrich y Presidente de la Academia Holandesa de Ciencias de la Nutrición) comenta la importancia de “una dieta sana para bajar el riesgo de ECV siempre se basa en seguir las normas y recomendaciones generales"; en cuanto al uso de esteroles vegetales comenta que: " la intención es que los pacientes usen estos productos como un apoyo adicional y no para neutralizar malos hábitos”.

La mayoría de agencias reguladoras de alimentos coinciden en que estos productos no deben utilizarse de forma rutinaria por la población adulta ni infantil en general y no queda claro en aquellos pacientes con niveles normales o límite de colesterol en sangre que tienen diversos factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cardiovascular en un futuro (por ejemplo en fumadores, o con niveles disminuidos de colesterol HDL) hasta que se realicen estudios a largo plazo para garantizar del todo la ausencia de efectos adversos.

Entonces ¿en qué pacientes podemos recomendar el uso de este tipo de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales?. Como de momento faltan estudios clínicos concluyentes ( sabemos que aparentemente no incrementan el riesgo cardiovascular) y sí han demostrado una reducción de los niveles de colesterol LDL, proponemos usarlos como complemento en aquellas situaciones en las que la medidas dietéticas y/o el tratamiento convencional para la reducción del colesterol no ha funcionado.

En nuestro paciente fomentar unos hábitos dietéticos saludables sería más que suficiente.