29 enero 2014

La nueva guía 2014 para el manejo de la hipertensión arterial en adultos

Os hemos prometido que este año habrá nuevas secciones en el blog. Empezamos la sección "¿Qué está pasando?" con una colaboradora muy especial, la Dra Marta Puig i Soler (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del CAPSE-Casanova de Barcelona). Nos hace una revisión de un tema de actualidad: La nueva guía 2014 para el manejo de la HTA en el adulto.

La hipertensión arterial es la condición clínica que más se ha relacionado con la aparición de eventos cardiovasculares, enfermedad renal crónica y mortalidad cardiovascular. Su correcto diagnóstico y  manejo será unas de las tareas más importantes a realizar a nuestros pacientes de Atención Primaria para evitar la aparición de alguno de esos eventos en un futuro.  

En ocasiones, el manejo de los pacientes hipertensos puede resultar complejo por varios motivos como, por ejemplo, el incumplimiento terapéutico, las comorbilidades, la severidad de la hipertensión,  etc. En otras ocasiones, la complejidad en su manejo refleja las dudas del profesional sanitario en cuanto a la interpretación de las múltiples guías clínicas, muchas de ellas difíciles de interpretar, basadas en estudios clínicos no del todo concluyentes y poco centradas en el individuo. 

La nueva guía 2014 (2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)  pretende  realizar unas serie de recomendaciones en cuanto a los umbrales, las metas  y los medicamentos en el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos realizando un enfoque riguroso y basado en la evidencia actual (a partir de ensayos clínicos controlados)



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http://jama.jamanetwork.com/ImageLibrary/jama/2013/current-highlights/131218-jama-olf-hi.png


Os dejamos con  la Dra. Marta Puig i Soler  @onlymarta que nos hace un excelente resumen de las 9 recomendaciones  que tiene la guía: 


Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión Arterial en adultos (traducción de la Dra Marta Piug i Soler)

Recomendación 1
En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) si presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD < 90 mm ​​Hg . (Recomendación fuerte - Grado A)

Recomendación en consecuencia:
En la población general de edad ≥ 60 años, si el tratamiento farmacológico para tratar la HTA logra alcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado. (Expert Opinion - Grado E)

Recomendación 2
En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAD ≥ 90 mm​​Hg y tratar a un objetivo de PAD < 90 mmHg. (Para edades de 30 a 59 años , recomendación fuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la opinión de expertos - Grado E)

Recomendación 3
En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg. (Expert Opinion - Grado E)

Recomendación 4
En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm​Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm​​Hg. (Expert Opinion - Grado E )

Recomendación 5
En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm​​Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm​​Hg . (Expert Opinion - Grado E)

Recomendación 6
En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de los canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). (Recomendación moderada - Grado B)

Recomendación 7
En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB. (Para la población general negra : Moderada Recomendación - Grado B; para los pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C)

Recomendación 8
En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o añadido) debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada - Grado B)

Recomendación 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el objetivo de presión arterial . Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida , CCB , IECA o ARA II) . El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos, añadir y se valora un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados. La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes complicados que requieran su consulta clínica adicional. (Expert Opinion - Grado E)






Marta, nos recomienda consultar el amplio documento original publicado en la revista JAMA Diciembre 2013:

Published online December 18, 2013.


Muchas gracias Marta


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27 enero 2014

La valoración cognitiva en la valoración geriátrica integral: una herramienta útil en el anciano de riesgo

La atención médica en el paciente anciano difiere de la del adulto. En la mayoría de ocasiones los pacientes ancianos presentan varias patologías crónicas, presentan síntomas o síndromes que se producen a causa del efecto acumulado de alteraciones en múltiples sistemas corporales y/o de factores psicológicos, sociales y ambientales. Y además los tratamientos van encaminados a proporcionar confort y alivio más que a la curación.

La  valoración del estado de salud del anciano precisa un abordaje diferente de la valoración médica estándar. Es muy importante valorar la salud social, psicológica, mental y funcional. De eso trata la Valoración Geriátrica Integral (VGI). 

Según los expertos, la VGI se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar enfocado en determinar los problemas médicos y psicosociales y la capacidad funcional del anciano frágil,
para desarrollar un plan de tratamiento coordinado e integrado y de seguimiento a largo plazo. La valoración geriátrica realizada en nuestras consultas debe incluir valoración del estado cognitivo, afectivo, funcional,
social, ambiental y espiritual. 

la entrevista clínica en un paciente con sospecha de demencia se realizará siempre al paciente y a su cuidador/familiar


LA VALORACIÓN COGNITIVA -tests de cribado-

En general, la prevalencia de  la alteración cognitiva en general aumenta considerablemente con la edad avanzada. Es en estos pacientes cuando el rendimiento de los tests de cribado (“screening”) de deterioro cognitivo aumenta. Los médicos de atención primaria debemos vigilar cualquier queja por parte del paciente o cuidador-familiar de pérdida de memoria, alteración de la conducta o deterioro funcional ya que pueden indicar el inicio de una demencia o depresión. 
Los test de valoración de estado mental no están indicados en la población general a modo rutinario pero deben realizarse ante cualquier queja de alteración de la memoria. 

Algunos tests de cribado rápido incluyen: el Test del Reloj  o el Cuestionario Abreviado del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ).  Son métodos de cribado y aunque resultados normales reducen la probabilidad de demencia y resultados anormales la aumentan, no son tests diagnósticos de demencia, ni los resultados normales excluyen la posibilidad de demencia.





En pacientes con bajo nivel educativo en los que el Mini-Mental de Folstein o de Lobo no puede realizarse con exactitud y algunos  autores realizan el “test de la fluidez por categorías”.  Para realizar este test, se le pide a la persona que nombre todos las cosas que pueda (cuanto más, mejor) en cada una de 4 categorías: frutas, animales, colores y ciudades. 

El test de cribado más usado es el Mini-Mental State Examination de Folstein o su versión española que es el Mini Exámen Cognoscitivo de Lobo . Estos tests valoran diversas áreas del estado mental, se obtiene una puntuación cómoda de la valoración y que se puede seguir posteriormente para comparación. El test de Folstein se ha venido utilizando durante más de 2 décadas y los profesionales que trabajan con ancianos comprenden bien su significado y limitaciones.

La mayor parte de limitaciones se aplican también a otros tests cognitivos, entre estas limitaciones se incluyen las siguientes: requieren alguna experiencia, posible reacción negativa del paciente al verse examinado; el punto de corte de 23/30 no detecta muchos pacientes con deterioro cognitivo mínimo o demencia inicial (“efecto techo”), se debe ajustar el resultado según el nivel de estudios, difícil aplicar a pacientes con déficit visual y/o auditivos severos, nivel de esfuerzo en completar el test (depresión). 
Puede resultar algo largo de aplicar en consultas sobrecargadas.

Los pacientes con resultados anormales deben ser derivados a niveles especializado en el diagnóstico y tratamiento del deterioro cognitivo. 

Hay que tener en cuenta que hay algunas alteraciones que no pueden determinarse con los tests y que pueden indicar una demencia incipiente. Por ejemplos los problemas de disfunción ejecutiva como falta de iniciativa, dificultad en mantener atención, enfoque, perseveración, pérdida de sentido autocrítico, poco
juicio, deshibición y cambios en la personalidad. 

En el estudio de la valoración cognitiva también se debe tener en cuenta el estado mental en función del cambio respecto a la situación basal y clínica. El Confusion Assessment Method es una buena guía para interpretar estos cambios y diagnosticar el cuadro confusional agudo.

Respondiendo a las preguntas del caso clínico tenemos que tener en cuenta que recoger en la historia clínica los antecedentes familiares de demencia resulta fundamental, en el estudio inicial de una demencia no solicitaremos en estudio de tóxicos como el plomo -nivel secundario- (la solicitud de una prueba de imagen como una TC craneal no resulta imprescindible en pacientes con deterioro cognitivo de inicio insidioso en pacientes mayores de 65 años si no existe focalidad neurológica, alteración de la marcha o crisis comiciales asociadas), que la causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer y que en la demencia por cuerpos de Lewy evitaremos neurolépticos típicos como haloperidol en el tratamiento de las alteaciones del comportamiento o agitación. 



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