17 noviembre 2014

Los edemas no siempre deben tratarse con diuréticos

El aumento del volumen del espacio intersticial clínicamente evidente o palpable se denomina edema. Si aparece de modo generalizado se llama anasarca y si la distribución es localizada habitualmente indica una causa local (cuidado que en ocasiones no es así).

Cuando Briggita nos consulta, lo primero a descartar son aquellas causas más frecuentes de edemas generalizados como una insuficiencia cardíaca, la descompensación de una hepatopatía crónica o un síndrome nefrótico. Son causas que no debemos pasar por alto porque pueden resultar potencialmente graves y que suelen tener un tratamiento específico. Pero como la conocemos desde  hace tiempo y además la vamos a explorar, iremos descartando estas entidades. 

De momento sabemos que aunque tenga riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca por su hipertensión arterial, no tenemos datos de cardiopatía estructural previa, no nos cuenta clínica de disnea, disnea paroxística nocturna ni ortopnea y la exploración cardiopulmonar resulta normal (no existen soplos cardíacos ni crepitantes pulmonares) en principio podría quedar excluida como causa actual. 

Briggita no tiene patología hepática previa. No consume alcohol y no tiene hepatopatías víricas que resultan casi siempre condiciones sine qua non para sospechar una causa de descompensación hepática. Hay que recordar que en este tipo de pacientes resulta del todo imprescindible la exploración física ya que la presencia de teleangiectasias, hipertrofia parotídea, circulación colateral abdominal, eritema palmar, etc. debe hacernos sospechar una enfermedad hepática de origen alcohólico. En todo caso no nos parece de momento oportuno solicitar una analítica con perfil hepático, proteinas plasmáticas ni coagulación porque tampoco sospechamos dicha causa.

Una proteinuria intensa (>3.5g/día)  puede favorecer la aparición de edemas generalizados, igual que un síndrome nefrítico con hematuria, oliguria e hipertensión arterial.  Aunque nuestra paciente presenta una enfermedad renal crónica, su estadio actual y durante los últimos años es A1, es decir no tiene albuminuria o esta es leve. Su tensión arterial está controlada y no explica hematuria tampoco. Y de momento sus edemas son localizados. Creo que no pensaríamos tampoco en esta situación ahora mismo.

Vamos estrechando el cerco. En principio vamos descartando aquellas entidades más graves y con tratamientos específicos y nos quedamos con un diagnóstico diferencial algo más reducido.

La insuficiencia venosa crónica es una patología habitual en nuestras consultas, se incrementa con la edad, es algo más frecuente en las mujeres de mediana edad y se ve favorecida por el sedentarismo. Debe ser un diagnóstico a tener en cuenta sobretodo si el paciente consulta en repetidas ocasiones por el mismo motivo. Es verdad que la paciente en la exploración física no tiene signos clínicos de TVP ni celulitis pero podríamos pensar que por su frecuencia y la bilateralidad de los edemas pueda existir un componente de insuficiencia venosa. Si bien no fuera la causa principal, esta puede verse empeorada por otras condiciones o situaciones que favorecen la aparición de edemas en extremidades inferiores (de ahí la importancia de las medidas no farmacológicas).

Lo que sí queda claro y es indiscutible en nuestra paciente es que ha permanecido en reposo, y en periodo estival, en su domicilio. Además ha recibido durante días tratamiento con ibuprofeno 400 mg, un antiinflamatorio no esteroideo que favorece la retención hidrosalina. Y, efectivamente, es hipertensa en tratamiento con calcioantagonistas. Pues parece que tenemos el posible origen multifactorial de los edemas. La presencia frecuente de insuficiencia venosa, el estasis, el calor del verano, la inmovilización y el uso de fármacos como antiinflamatorios o calcioantagonistas dihidropiridínicos pueden ser la causa de la mayoría de los edemas que vemos en nuestras consultas.

De este modo, no quedaría justificado el uso de diuréticos -especialmente de ASA- (una medida frecuentemente mal utilizada en las consultas) para el tratamiento de estas situaciones. Además podría ser contraproducente debido a la posible aparición de alteraciones hidroelectrolíticas o deterioro de la función renal. En principio con medidas generales de ejercicio físico y ajuste de fármacos, en este caso retirada de ibuprofeno y uso de otro tipo de analgésico no antiinflamatorio, debería ser suficiente. En principio, si el uso de calcioantagonistas nunca ha provocado edemas de extremidades o estos son ligeros no precisa la retirada del fármaco. Como mucho reducción de dosis previo control de la tensión arterial.

Y siempre que tengamos dudas del origen de los edemas o pensemos en las tres causas enumeradas al principio nos ayudaremos de las pertinentes exploraciones complementarias (hemograma, coagulación, bioquímica con creatinina, sodio, potasio y perfil hepático, orina, ECG y Rx de tórax).

Esperamos que el caso clínico haya sido de utilidad para vuestra práctica diaria y, recordar que, en ocasiones, el uso de diuréticos no está exento de riesgos. Hasta la próxima semana.




Blood Makes Noise from Peter Snelling on Vimeo.

1 comentario: