Irina está en coma. Lo sabemos a modo cualitativo dado que no obtenemos respuesta a estímulos verbales ni a estímulos dolorosos, y a modo cuantitativo porque inicialmente hemos aplicado una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos, la escala de Glasgow. No la podemos interrogar, disponemos de información confusa e incompleta y no hay testigos presenciales en el momento de una primera valoración. Vamos, la situación ideal para atender a un paciente. Así que, tendremos que "arremangarnos".
Lo más importante de un paciente en coma (sin testigos presenciales) será realizar una rápida inspección y examen general -un paciente en coma no puede esperar-, asegurar una vía aérea permeable y garantizar una función circulatoria adecuada, ayudarnos de una serie de exploraciones complementarias, sospechar causas potencialmente reversibles (hipoglucemia, intoxicación por benzodiacepinas-opiáceos- y realizar un correcto manejo de las posibles complicaciones que puedan aparecer . Hay que destacar el manejo correcto que realizó el equipo de emergencias en la atención domiciliaria (paciente inconsciente sin conocer antecedentes ni intuir una posible causa): administración de flumazenilo y naloxona,estabilización de la paciente y traslado al hospital. En nuestro caso, Irina estaba en coma pero respiraba bien y se encontraba estable hemodinámicamente. De momento no presentaba complicaciones.
Lo más importante de un paciente en coma (sin testigos presenciales) será realizar una rápida inspección y examen general -un paciente en coma no puede esperar-, asegurar una vía aérea permeable y garantizar una función circulatoria adecuada, ayudarnos de una serie de exploraciones complementarias, sospechar causas potencialmente reversibles (hipoglucemia, intoxicación por benzodiacepinas-opiáceos- y realizar un correcto manejo de las posibles complicaciones que puedan aparecer . Hay que destacar el manejo correcto que realizó el equipo de emergencias en la atención domiciliaria (paciente inconsciente sin conocer antecedentes ni intuir una posible causa): administración de flumazenilo y naloxona,estabilización de la paciente y traslado al hospital. En nuestro caso, Irina estaba en coma pero respiraba bien y se encontraba estable hemodinámicamente. De momento no presentaba complicaciones.
Ha que tener en cuenta que la exploración neurológica de un paciente en coma es totalmente diferente a la exploración neurológica del paciente consciente. No es oportuno -lo he visto alguna vez- escribir en la exploración neurológica de la historia clínica: "imposibilidad de realizar una exploración neurológica dado que el paciente no colabora". Si el paciente está en coma es normal que no colabore. En este caso deberemos ser muy metódicos y explorar los siguientes apartados: 1) el patrón respiratorio; 2) el tamaño y reactividad pupilar; 3) los movimientos oculares espontáneos; 4) los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares; y 5) la respuesta motora al dolor. Para que podáis estudiar todos los apartados os dejamos la exploración neurológica de Neurowikia (el portal de contenidos en Neurología).
La positividad de antidepresivos tricíclicos y la normalidad en el resto de exploraciones complementarias nos ayudó a realizar una orientación diagnóstica inicial de intoxicación por antidepresivos tricíclicos por lo que decidimos ingresarla en la UCI.
Durante el traslado, Irina presentó una convulsión que cede tras la admintración de clonazepam 1m ev y una taquicardia con QRS ancho, con alargamiento progresivo de QT y en el monitor se registraban rachas cortas de TV -taquicardia ventricular- por lo que decidieron administrar bicarbonato Na 01/6 M. No se pautó adenosina. Tras dos días intubada presentó una buena evolución neurológica y cardiovascular por lo que se extubó a la paciente y se trasladó a la unidad de psiquiatría.
La intoxicación por antidepresivos tricíclicos es una intoxicación medicamentosa grave por los efectos farmacológicos del propio fármaco (provoca alteraciones sobre el SNC y el sistema cardiovascular) y no disponer de un antídoto específico. La alteración del nivel de conciencia en diferentes grados -confusión, somnolencia, estupor y coma-, la midriasis, las convulsiones, la retención aguda de orina , la hipotensión, la taquicardia y las alteraciones electrocardiográficas como la ampliación del QRS o QT alargado con probable progresión a taquicardia ventricular y fibrilación ventricular deben hacernos pensar en la posibilidad de una intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Es de vital importancia conocer los efectos para adelantarnos a las posibles complicaciones. La administración de bicarbonato sódico 1/6 M está indicada cuando existe ampliación de QRS, hipotensión refractaria y disritmia ventricular. Mejora la conducción, aumenta la contractilidad y suprime la ectopia ventricular. Se suele administrar mediante bolos de 1 a 2 mEq/Kg.
Conviene recordar que en los los pacientes en coma secundario a antidepresivos tricíclicos:
1. suele existir cierto grado de tono postural y los reflejos corneales están presentes .
2. la administración de Flumazenilo está formalmente contraindicada por la inducción a convulsiones.
3. si aparecen bradiarritmias está contraindicado el uso de atropina. Debe valorarse el uso de isoproterenol.
4. y la diuresis forzada y la hemodiálisis carecen de utilidad.
Entrada corta pero esperamos que sea de vuestra utilidad. Gracias de nuevo y hasta la semana que viene.
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