22 septiembre 2014

La fibrilación auricular no siempre se maneja igual

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica y suele afectar a un 1-2% de la población con aumento importante de la prevalencia con la edad. Lo habitual es que se detecte en pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular o patología cardíaca al realizar un electrocardiograma como ha ocurrido en este caso con nuestro paciente. 

Patrocinio presenta un fibrilación auricular asintomática diagnosticada por primera vez en la que desconocemos su duración o si ha tenido remisiones espontáneas durante su duración. Desconocemos si el paciente presenta cardiopatía estructural, lo que si parece es que no ha habido un desencadenante aislado reciente (consumo de alcohol, comidas copiosas, patología tiroidea aguda, etc.) por lo que no la consideramos aislada. Tampoco la consideramos permanente dado que no sabemos si en un futuro nos interesará restablecer su ritmo sinual ( es un paciente relativamente joven con factores de riesgo que si no presenta cardiopatía estructural lo más probable es que le propongan una cardioversión). En nuestro caso la catalogamos de persistente  y la manejamos nosotros mismos sin necesidad de ser derivada a urgencias hospitalarias para una cardioversión (ya sea eléctrica o farmacológica). 

Queda entendido de esta manera que poder determinar el inicio de la fibrilación auricular es fundamental para realizar un manejo adecuado del paciente con fibrilación auricular desde un inicio. La sintomatología,  la inestablidad hemodinámica, los factores de riesgo y el riesgo de embolia son también factores a tener en cuenta en la evaluación del tratamiento. Siempre que tengamos en cuenta todos estos factores (estabilizar, evaluar y clasificar) haremos un manejo adecuado de la fibrilación auricular. La American College of Cardiology ha reunido un conjunto de herramientas para ayudar a tratar a sus pacientes con fibrilación auricular (AFib) basado en los datos más recientes.

En nuestro paciente, optamos por una estrategia inicial de control de la frecuencia, la prevención de embolias y derivar preferentemente a cardiología - a valorar el tratamiento de la causa subyacente y descartar cardiopatía estructural o complicaciones  (trombos intracardíacos) para revertir a un ritmo sinusal en caso aconsejable-.  En todo caso, no se nos ocurre realizar una cardioversión en la sala de urgencias de nuestro centro de salud. Además de que en estos momentos hemos optado por otra actitud terapéutica, en Atención Primaria la indicación de realizar una cardioversión urgente sería la presencia de inestablidad hemodinámica del paciente - otra posible indicación sería un paciente ya diagnosticado y evaluado previamente por episodios de FA que  hace tratamiento pill in the pocket-.

Para el control de la frecuencia cardíaca le damos un betabloqueador (en este caso le hemos añadido a su tratamiento bisoprolol 2,5mg cada 12 horas) con la intención de controlar la frecuencia tanto en reposo como con el ejercicio físico. Aseguraremos que el paciente mantiene FC por debajo de 100-110lpm por lo que puede ser necesario un ajuste de dosis posterior. No obstante, podríamos haber iniciado otro tipo de fármacos de uso habitual para el control de la FC (otras opciones que habéis comentado en las respuestas al caso clínico son también correctas: p. ej cambio de amlodipino por verapamilo, uso de digital, etc). 

En este caso no existen contraindicaciones y no nos encontramos ante una FA aislada por lo que le explicamos al paciente la necesidad de inciar tratamiento preventivo de tromboembolismos siempre que el riesgo de sangrado no supere el beneficio de la prevención. En un momento, y con la ayuda de internet, calculamos CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk y HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk. El resultado de CHADsVASc de 2 y de HAS-BLED de 0 ha hecho decidirnos, habiendo tenido en cuenta las indicaciones- contraindicaciones y explicado las diferentes opciones de tratamiento al paciente, por la anticoagulación. En este caso nos parece acertado utilizar dicumarínicos (acenocumarol). Conseguimos una cita a las 48 horas en hematología del hospital para inicio de anticoagulación y, además, iniciamos clexane 80mg subcutáneo cada 12 horas. No  es nuestra intención discutir la indicación de nuevos anticoagulantes en esta entrada pero nos ha parecido interesante enlazar este boletín de Cadime que puede ser de ayuda. 

Citamos al paciente al cabo de una semana y le entregamos la hoja de derivación preferente a cardiología.

Nota del autor: este procedimiento es el adecuado en este caso (los médicos de familia también tratamos fibrilaciones auriculares). No procede a ser derivado a atención urgente hospitalaria. No obstante, a nosotros nos interesa que el paciente sea citado al cabo de 3 semanas en consultas externas de cardiología para decidir un tratamiento definitivo y esto desde nuestra Atención Primaria ES IMPOSIBLE. Una cita preferente tarda lo que no debería en estos casos y entiendo que, en algunas ocasiones,  este tipo de patologías sean derivadas  al hospital para que además de ser atendidas puedan gestionarse el resto de citas con mayor agilidad.

Nos vemos la semana que viene. 

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