En Atención Primaria una de las actividades que se realiza con mayor frecuencia (acertadamente o no) es la cuantificación a través del laboratorio clínico de las cifras de colesterol total, triglicéridos y del colesterol ligado a las HDL. Pero, ¿les damos a nuestr@s pacientes las recomendaciones necesarias antes de una extracción de lípidos?. Algunas veces debido a la saturación que sufren a diario nuestras consultas no damos las indicaciones previas a la realización de una exploración complementaria y además suponemos que el paciente la realizará correctamente, incluso, en ocasiones desconocemos alguna condición indispensable para la realización de esa prueba.
En la actualidad, la cuantificación de colesterol y triglicéridos en suero se realiza mediente técnicas enzimáticas en autoanalizador. Su fiabilidad y reproducibilidad de los suele ser alta si el laboratorio sigue las normas de calidad de la SEQC . Si habéis sido capaces de leer alguna de las mucha guías del manejo de las dislipemias conoceréis que las las partículas que transportan colesterol se asocian de una forma distinta con el riesgo y la enfermedad cardiovascular; por ello, diagnosticar hipercolesterolemia por sí sola no dice nada, salvo que seamos capaces de conocer si la elevación del colesterol se produce por aumento del colesterol de LDL y adicionalmente, el riesgo vascular no está bien evaluado si no contamos con los niveles de colesterol de HDL.
La mayoría de los laboratorios clínicos con los que trabajamos son de alta calidad y cuantifican de forma directa los niveles de colesterol, triglicéridos y colesterol de HDL, mientras que los niveles de colesterol de LDL son estimados mediante la fórmula de Friedewald.
LDLc = Colesterol total –colesterol de HDL–Triglicéridos/5 (incoporando la mayor parte de los laboratorios la mencionada fórmula de forma automática a sus informes de resultados)
Esta fórmula es correcta siempre que los niveles de triglicéridos se sitúen por debajo de 400 mg/ dL (os habréis fijado que cuando están por encima el laboratorio no dan el valor de colesterol LDL). Algunos autores dicen que es posible establecer una alta concordancia con triglicéridos de hasta 800mg/dL.
Otros laboratorios puede medir el colesterol LDL por método directo y muestran más precisión en su determinación pero resultan más caros y suele utilizarse en otros medios. La cuantificación de apoliproteina y Lp(a) no suele realizarse en Atención Primaria.
En general, el diagnóstico de las hiperlipemias no difiere de otras enfermedades para su diagnóstico. Hay que realizar una adecuada historia clínica y exploración física. La presencia de determinados antecedentes personales, toma de medicación concomitante y datos relevantes de la historia familiar puede en muchas ocasiones orientar al diagnóstico etiológico. Igualmente, la existencia de algunos hallazgos físicos, por ejemplo xantomas, puede ser en ocasiones determinante. En este punto ya estaremos preparados para solicitar una analítica y realizar el diagnóstico de dislipemia.
Y, ¿cómo se saca la muestra para que sea lo más fiable posible?. Vayamos por puntos.
1. Hay que tener en cuenta el número de muestras obtenidas. En condiciones normales, es necesario contar con al menos 2 analíticas recientes para efectuar el diagnóstico de hipercolesterolemia. Debe existir una congruencia entre los resultados. Diferencias evidentes entre las dos determinaciones debe hacernos sospechar de un posible error. Es de especial importancia si tenemos pensado pautar tratamiento farmacológico al paciente ya que éste suele ser de por vida.
2. Es importante evaluar el contexto clínico del paciente. Los pacientes deben estar en condiciones basales o estables antes de la determinación de lípidos. En caso de que exista una patología concomitante o realice dietas especiales demoraremos su extracción. Los resultados analíticos del colesterol en pacientes ingresados no suelen traducir las condiciones basales así que tendremos mucha cautela al interpretar los resultados. Un claro ejemplo de condición "no basal" es la disminución de las cifras de colesterol los días siguientes a un infarto agudo de miocardio (las analíticas hechas a las 48 o 72 horas después del ingreso tienden a infrareportar el número de pacientes con hiperlipemia y, por el contrario, pueden sobreelevar el número de sujetos con bajos niveles de colesterol de HDL). Algunos autores dicen que sí son válidas las muestras de sangre obtenidas en las primeras 24 horas del ingreso. Otros ejemplos serían la pancreatitis aguda, aunque esta secundaria a una hipertrigliceridemia severa, el segundo y tercer trimestres del embarazo -existe un aumento de colesterol fisiológico y secundario al exceso de estrógenos circulantes-,
No existe un criterio exacto del tiempo que debemos esperar para la extracción tras una enfermedad o ingreso hospitalario. Algunos autores recomiendan esperar aproximadamente 2-3 semanas en casos de procesos intercurrentes leve y 4 semanas en procesos graves, pero todos coinciden en individualizar cada caso.
3. El ayuno. Una de las condiciones más importantes para obtener una muestra satisfactoria es el ayuno. Los niveles de colesterol total y el ligado a las lipoproteinas de baja y alta densidad (LDL y HDL) no se ven afectados por que la muestra de sangre haya sido obtenida fuera de 12 horas de ayunas; no ocurre lo mismo con los niveles de triglicéridos, ya que a la trigliceridemia del ayuno (acarreada por las lipoproteinas de muy baja densidad o VLDL) hay que sumarle las de la fase postprandial (acarreadas por quilomicrones). Por tanto, la evaluación diagnóstica y terapéutica de una hiperlipemia debe hacerse en muestras en ayunas, especialmente en casos de hipertrigliceridemia. De todos modo hay que considerar que los valores de triglicéridos fuera del ayuno tiene un valor predictivo para enfermedad vascular incluso superior a los triglicéridos en ayunas, en varios estudios epidemiológicos prospectivos recientemente publicados.
4. El tipo de dieta: es aconsejable que los pacientes tengan en las semanas previas a la extracción una dieta y un peso estable dos semanas previas a la extracción; en la medida de lo posible, es prudente que la dieta previa a la extracción sea pobre en alimentos ricos en grasa saturada y colesterol (si vamos a evaluar la necesidad de un tratamiento farmacológico hipocolesterolemiante) o que sea pobre en carbohidratos de absorción rápida y alcohol (cuando evaluemos la necesidad de fármacos para una hipertrigliceridemia).
5. La actividad física. No se aconseja realizar ejercicio físico extenuante 24 horas antes a la extracción de una analítica sanguínea. El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción (esta en muchas ocasiones no se cumple debido a las colas de espera en extracciones y al elevado número de pacientes que acuden a la extracción). En el momento de la extracción el paciente debe permanecer sentado en la misma postura.
6. La medicación. Existen medicamentos que interfieren en el resultado de la analítica. Si queremos comprobar el efecto hipolipemiante de un tratamiento el paciente no debe abandonar la medicación (debemos tener cuidado porque muchos pacientes suspenden la estatinas o los fibratos antes de la extracción).
Hemos encontrado una serie de medicamentos que pueden disminuir las concentraciones séricas de colesterol (en principio el paciente no debe interrumpirlos pero a la hora de interpretar los resultados lo tendremos en cuenta). Entre los más usado en Atención Primaria destacan algunos estrógenos conjugados, la doxazosina, la neomicina, la dextrotiroxina, el alopurinol y el ácido acetilsalicílico. No interfieren en los niveles de lípidos los siguiente fármacos a concentraciones terapéuticas: Carvedilol, Ketoprofeno, Metformina, Fenobarbital, Tamoxifen, Metoprolol, Nicardipino,, Fluoxetina, Cloramfenicol, Diazepam, Ampicilina.
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