La obesidad se está convirtiendo en la epidemia del siglo XXI. Así como el control de factores de riesgo como el colesterol, la hipertensión arterial y el tabaquismo, se ha traducido en una disminución de la mortalidad cardiovascular, no podemos decir lo mismo en cuanto al control de la diabetes mellitus y de la obesidad.
Alrededor de un 23-34% de los adultos presenta sobrepeso y aproximadamente el 15% padece obesidad. El incremento de la incidencia de la obesidad preocupa a las autoridades sanitarias y por ello lo han definido como una autentica epidemia -en EEUU la prevalencia se sitúa entorno al 30% para la población adulta-. El estudio DORICA (dislipidemia, obesidad y riesgo cardiovascular) analizó los factores de riesgo cardiovascular y hábitos nutricionales de 14.616 personas (adultas y supuestamente sanas, con edades comprendidas entre 25-65 años) de las diferentes comunidades autónomas. El 13,2% de los hombres y el 17,5% de las mujeres padecen obesidad, es decir, casi 6 millones de personas en España, siendo Galicia, Andalucía y Canarias las regiones con más incidencia. El perfil de la persona obesa refleja una edad entre 45 y 54 años, con un menor nivel educacional y socioeconómico y es mayor la incidencia en parejas que en personas solteras; el 26% de los pacientes obesos presentan más de dos factores de riesgo cardiovasculares.
Alrededor de un 23-34% de los adultos presenta sobrepeso y aproximadamente el 15% padece obesidad. El incremento de la incidencia de la obesidad preocupa a las autoridades sanitarias y por ello lo han definido como una autentica epidemia -en EEUU la prevalencia se sitúa entorno al 30% para la población adulta-. El estudio DORICA (dislipidemia, obesidad y riesgo cardiovascular) analizó los factores de riesgo cardiovascular y hábitos nutricionales de 14.616 personas (adultas y supuestamente sanas, con edades comprendidas entre 25-65 años) de las diferentes comunidades autónomas. El 13,2% de los hombres y el 17,5% de las mujeres padecen obesidad, es decir, casi 6 millones de personas en España, siendo Galicia, Andalucía y Canarias las regiones con más incidencia. El perfil de la persona obesa refleja una edad entre 45 y 54 años, con un menor nivel educacional y socioeconómico y es mayor la incidencia en parejas que en personas solteras; el 26% de los pacientes obesos presentan más de dos factores de riesgo cardiovasculares.
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| El IMC —peso (kg) / estatura (m)2— se ha utilizado ampliamente para definir las categorías de peso corporal. En adultos el sobrepeso se define como un IMC entre 25 y 29,9 y la obesidad, como un IMC ≥ 30. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y fiable es perímetro abdominal (PA), que está validado en la actualidad. Los límites superiores que se aceptan como normales son: 102 cm para el varón y 88 cm para la mujer. |
Efectos cardiovasculares potencialmente adversos derivados del aumento de peso
• Aumenta la resistencia a la insulina (intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus 2)
• Presión arterial aumentada
• Inflamación sistémica aumentada y estado protrombótico
• Albuminuria
• Dislipemia (niveles elevados de colesterol total, cLDL, colesterol no-HDL,
triglicéridos, apolipoproteína B, partículas de LDL pequeñas y densas, y niveles
bajos de cHDL y apolipoproteína AI)
• Alteraciones cardiovasculares y cerebrovasculares (disfunción endotelial,
insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, ictus,
geometría anormal del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica y diastólica,
actividad simpática aumentada)
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| Fisiopatología del riesgo cardiometabólico aumentado por la obesidad visceral |
Las implicaciones de la obesidad sobre la salud son múltiples, destacando un papel relevante en la aparición y control de dos factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Algunos autores piensan que la relación entre la obesidad y enfermedades cardiovasculares es indirecta a través de otras enfermedades; otros concluyen que es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Además está relacionada con otras enfermedades importantes como el cáncer (colo-rectal, esófago, páncreas, mama, endometrio, vesícula biliar, tiroides, riñón).
El tratamiento dietético constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la obesidad. Las dietas se pueden clasificar según la reducción en el aporte calórico en: 1) Restricción calórica moderada: el aporte calórico total deberá ser inferior en 500 kcal respecto al gasto energético diario del paciente. Se consiguen reducciones ponderales de 0.5-1 kg a la semana. 2) Restricción calórica intensa: Aporte entre 800 y 1500 kcal al día. 3) Restricción calórica muy intensa: con un aporte inferior a las 800 kcal al día. Éstas requieren un control clínico muy estrecho y sólo están indicadas en situaciones muy concretas.
Dietas bajas en grasas
Aporte de grasas inferior al 30% del aporte total diario. En la actualidad son las dietas recomendadas para el tratamiento de la obesidad o también llamadas convencionales, por ser las más equilibradas. En general, consiguen una mayor adherencia a largo plazo por parte de los pacientes y en consecuencia, mejor control de peso que otras dietas que consiguen reducciones de peso a más corto plazo. Un ejemplo de esta dieta es la dieta mediterránea en la cual las grasas son predominantemente insaturadas, y predomina un aporte proteico no asociado a grasa animal.
Dietas con bajo índice glucémico
Estas dietas tienen como fundamento restringir la ingesta de aquellos alimentos que producen una elevación brusca de la glucemia y de la insulinemia postprandial. Con ello, se conseguiría reducir de manera estable los niveles plasmáticos de insulina y su efecto lipogénico lo que podría favorecer la pérdida de peso. La eficacia de esta dieta estaría muy vinculada con el porcentaje de carbohidratos de la misma. Es necesario esperar resultados a más largo plazo para establecer su papel real en el tratamiento de la obesidad.
Dietas bajas en hidratos de carbono
Científicamente se han cuestionado este tipo dietas. La popularidad alcanzada por estas dietas se debe a la celeridad con la que consiguen la reducción ponderal (la dieta de Atkins con una reducción extrema de los carbohidratos estando éstos restringidos a menos de 20 gramos diarios, <18%) o la dieta South Beach con un aporte del 8% y un mayor porcentaje en proteínas que la dieta Atkins).
Algunos las contemplan como más efectivas que las convencionales pero a largo plazo la recuperación del peso es mayor. Además pueden ocasionar diversos efectos secundarios entre los que se encuentran: hiperfiltración renal, hipercalciuria, ingesta excesiva de grasas, disfunción del miocardio, reducción del ácido fólico, aumento de homocisteina, pérdida inicial de agua y de masa libre de grasa.
Dietas hiperproteicas
Favorecen la pérdida de peso basándose en un aumento de la sensación de saciedad, por lo que reduce el hambre y la ingesta, y un aumento de la termogénesis. Un ejemplo sería de dieta Dukan. Su mecanismo saciante no es bien conocido, aunque pudiera relacionarse con un aumento del aporte de proteínas que favorecería la sensibilidad a la leptina en el hipotálamo.
El principal inconveniente que podemos atribuir a este modelo es el de ser potencialmente perjudicial para la función renal.
Pensamos, como la mayoría de la comunidad científica, que en el tratamiento dietético de la obesidad las características de la dieta mediterránea son idóneas tanto para lograr y mantener la pérdida de peso en el tiempo como para mejorar el control de factores de riesgo cardiovascular.
Tratamiento dietético de la obesidad
El desequilibrio de la ecuación de balance energético a favor del ingreso respecto al gasto calórico conduce a la acumulación de grasa corporal y favorece la obesidad. Entonces, su tratamiento se basará en obtener un balance negativo favoreciendo el consumo energético. Esta afirmación que es de sentido común, es poco aceptada por nuestros pacientes. ¿Cuántas veces hemos oído en nuestra consultas la frase: "pues no lo entiendo, si casi no como nada y no adelgazo"?.
Para el tratamiento de la obesidad es indispesable un programa de alimentación hipocalórico combinado con actividad física regular, terapia cognitivo-conductual y educación nutricional (con tratamiento farmacológico o cirugía dependiendo de cada situación individual).
El tratamiento dietético constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la obesidad. Las dietas se pueden clasificar según la reducción en el aporte calórico en: 1) Restricción calórica moderada: el aporte calórico total deberá ser inferior en 500 kcal respecto al gasto energético diario del paciente. Se consiguen reducciones ponderales de 0.5-1 kg a la semana. 2) Restricción calórica intensa: Aporte entre 800 y 1500 kcal al día. 3) Restricción calórica muy intensa: con un aporte inferior a las 800 kcal al día. Éstas requieren un control clínico muy estrecho y sólo están indicadas en situaciones muy concretas.
Dietas bajas en grasas
Aporte de grasas inferior al 30% del aporte total diario. En la actualidad son las dietas recomendadas para el tratamiento de la obesidad o también llamadas convencionales, por ser las más equilibradas. En general, consiguen una mayor adherencia a largo plazo por parte de los pacientes y en consecuencia, mejor control de peso que otras dietas que consiguen reducciones de peso a más corto plazo. Un ejemplo de esta dieta es la dieta mediterránea en la cual las grasas son predominantemente insaturadas, y predomina un aporte proteico no asociado a grasa animal.
Dietas con bajo índice glucémico
Estas dietas tienen como fundamento restringir la ingesta de aquellos alimentos que producen una elevación brusca de la glucemia y de la insulinemia postprandial. Con ello, se conseguiría reducir de manera estable los niveles plasmáticos de insulina y su efecto lipogénico lo que podría favorecer la pérdida de peso. La eficacia de esta dieta estaría muy vinculada con el porcentaje de carbohidratos de la misma. Es necesario esperar resultados a más largo plazo para establecer su papel real en el tratamiento de la obesidad.
Dietas bajas en hidratos de carbono
Científicamente se han cuestionado este tipo dietas. La popularidad alcanzada por estas dietas se debe a la celeridad con la que consiguen la reducción ponderal (la dieta de Atkins con una reducción extrema de los carbohidratos estando éstos restringidos a menos de 20 gramos diarios, <18%) o la dieta South Beach con un aporte del 8% y un mayor porcentaje en proteínas que la dieta Atkins).
Algunos las contemplan como más efectivas que las convencionales pero a largo plazo la recuperación del peso es mayor. Además pueden ocasionar diversos efectos secundarios entre los que se encuentran: hiperfiltración renal, hipercalciuria, ingesta excesiva de grasas, disfunción del miocardio, reducción del ácido fólico, aumento de homocisteina, pérdida inicial de agua y de masa libre de grasa.
Dietas hiperproteicas
Favorecen la pérdida de peso basándose en un aumento de la sensación de saciedad, por lo que reduce el hambre y la ingesta, y un aumento de la termogénesis. Un ejemplo sería de dieta Dukan. Su mecanismo saciante no es bien conocido, aunque pudiera relacionarse con un aumento del aporte de proteínas que favorecería la sensibilidad a la leptina en el hipotálamo.
El principal inconveniente que podemos atribuir a este modelo es el de ser potencialmente perjudicial para la función renal.
Pensamos, como la mayoría de la comunidad científica, que en el tratamiento dietético de la obesidad las características de la dieta mediterránea son idóneas tanto para lograr y mantener la pérdida de peso en el tiempo como para mejorar el control de factores de riesgo cardiovascular.
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